Abstract

O uso de unhas intramedulares para tratar fraturas trocantéricas do fêmur tem aumentado com o aumento do tamanho da população idosa. A terceira geração de unhas gama é atualmente um dos dispositivos mais populares para o tratamento das fraturas trocantéricas. A quebra da unha é uma complicação rara, possivelmente resultante da fratura por fadiga do implante. Apresentamos o primeiro caso relatado de quebra de uma unha gama de terceira geração que não foi usada para tratar uma fratura patológica. Uma mulher de 83 anos de idade com uma fractura trocantérica instável do fémur foi tratada com uma unha gama de terceira geração. Ela foi encaminhada ao nosso hospital 14 meses de pós-operatório com quebra da unha na abertura para o parafuso de desfasamento. A quebra foi secundária à não união, o que se pensava ser devido principalmente à insuficiente redução da fratura. A unha quebrada foi retirada e a paciente foi submetida a hemiartroplastia bipolar cimentada. No seguimento, 18 meses depois, ela era móvel com um andarilho e assintomática, sem complicações. Este caso mostra que uma operação inadequada como a redução insuficiente da fratura trocantérica pode resultar em pseudartrose e quebra do implante, mesmo quando se utiliza um implante de alta resistência e bem projetado.

1. Introdução

As fraturas trocantéricas do fêmur são comuns em indivíduos idosos com osteoporose e geralmente são tratadas cirurgicamente para facilitar a reabilitação precoce . Muitos dispositivos têm sido desenvolvidos para corrigir essas fraturas, sendo os mais utilizados o parafuso deslizante do quadril (SHS) e a unha intramedular. Em termos de cisalhamento de carga, a unha intramedular tem uma vantagem biomecânica em comparação com a SHS, devido ao seu braço de alavanca mais curto . O uso do prego intramedular está aumentando, sendo atualmente os dispositivos de fixação mais utilizados, especialmente para o tratamento de fraturas trocantéricas instáveis .

O prego gama foi introduzido no final dos anos 80 e foi o primeiro dispositivo intramedular amplamente disponível utilizado para a fixação de fraturas trocantéricas, especialmente para fraturas trocantéricas instáveis e subtrocantéricas . O implante consiste de um parafuso deslizante que passa através de um prego intramedular curto e dois parafusos de bloqueio distal que passam através da ponta do prego para fixá-lo à haste femoral. As vantagens teóricas deste dispositivo em relação ao SHS incluem o seu método de implante minimamente invasivo com redução de danos nos tecidos moles, menor probabilidade de infecção, possibilidade de menor tempo operatório e sua superioridade mecânica . Excelentes resultados têm sido relatados com o uso deste dispositivo . No entanto, uma variedade de complicações tem sido relatada. Foi relatado um aumento da incidência de fraturas secundárias da diáfise do fêmur com o uso da primeira geração de haste Gama em comparação com a SHS. Essas fraturas foram atribuídas em grande parte às características do desenho da primeira geração e levaram a modificações, incluindo o downsizing da unha. A segunda geração de Gamma Nail foi introduzida em 1997 e apresentou uma diminuição do desvio em valgo, diâmetro do prego e número de furos de bloqueio distal, bem como um comprimento menor. A terceira geração de Gamma Nail foi introduzida em 2003 e apresentava diminuição do diâmetro proximal do prego, diâmetro do parafuso de retardo com um novo desenho de rosca e diâmetro do parafuso de travamento distal.

Embora essas modificações tenham diminuído a incidência de complicações, o Gamma Nail ainda está associado a complicações como o corte do parafuso de retardo e a não união e quebra do implante . A quebra do implante é rara, e, segundo nosso conhecimento, apenas 2 casos anteriores de quebra de unhas Gama de terceira geração foram relatados, ambos utilizados para tratar fraturas trocantéricas patológicas.

Apresentamos um caso raro de quebra de unhas Gama de terceira geração devido à redução insuficiente de uma fratura trocantérica instável. Também revisamos a literatura e discutimos a incidência, as causas e o tratamento da falha do implante.

2. Relato de Caso

Uma mulher de 83 anos de idade apresentou inicialmente em outro hospital uma fratura trocantérica instável (classificação 31-A2.2 da Orthopaedic Trauma Association) de seu fêmur direito após queda de uma altura de pé (Figura 1). Ela era obesa com altura de 148 cm, peso de 56 kg e índice de massa corporal de 25,6 kg/m2. Ela tinha histórico de hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes e arritmia cardíaca. Foi submetida a tratamento cirúrgico com uma unha curta Gama 3 (Stryker, Tóquio, Japão) com um ângulo cervical-diafisário de 125°, um diâmetro distal de 10 mm, um parafuso em U e um parafuso estático distal. A radiografia pós-operatória mostrou redução insuficiente da fratura, com posição em varo da cabeça femoral (Figura 2). O peso total com andador foi permitido imediatamente após a cirurgia, e ela recuperou a mobilidade com andador.

Figura 1

Radiografia mostrando uma fratura trocantérica instável do fêmur direito classificada como 31-A2.2 de acordo com a classificação da Orthopaedic Trauma Association.

Em 14 meses após a cirurgia, ela foi encaminhada à nossa instituição após sentir dor súbita na coxa sem qualquer queda ou trauma e ser incapaz de se levantar. As radiografias revelaram ruptura da unha na abertura do parafuso de defasagem, resultando em angulação em varo entre a unha e o parafuso de defasagem (Figura 3). A fratura mostrou sinais de não união com esclerose das extremidades ósseas.

Figura 3

Radiografia mostrando quebra da unha na abertura para o parafuso de defasagem aos 14 meses após a cirurgia. A fratura mostra sinais de pseudartrose com esclerose das extremidades ósseas.

A unha quebrada foi removida, e foi realizada hemiartroplastia bipolar cimentada (Figura 4). O prego Gama recuperado teve uma linha de fractura horizontal, sem danos óbvios devido a perfuração ou inserção de parafusos (Figura 5). Aos 18 meses após sua segunda cirurgia, as radiografias mostraram bom alinhamento do implante, sem evidências de afrouxamento. A paciente era móvel com um andarilho e assintomática sem complicações.

Figura 4

Cirurgia de revisão com hemiartroplastia bipolar cimentada.

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Figura 5

A unha gama recuperada, mostrando uma linha de fractura horizontal na abertura para o parafuso de desfasamento.

3. Discussão

A unha gama é um dos dispositivos mais utilizados para o tratamento das fracturas trocantéricas do fémur, especialmente das fracturas instáveis . Devido à resistência do material e à vantagem mecânica, a falha do implante da unha gama é rara. Apresentamos um caso de quebra de uma unha gama de terceira geração usada para tratar uma fratura instável do trocanter, que se pensava ser principalmente devido à insuficiente redução da fratura.

A causa mais comum de quebra da unha é a fadiga do metal secundária à união tardia ou não união . Embora as unhas intramedulares como a unha gama sejam dispositivos apropriados para o tratamento de fraturas trocantéricas instáveis, são implantes temporários com uma expectativa de vida limitada sob cargas dinâmicas contínuas de tensão. Em casos de união retardada ou não união, pode esperar-se fadiga metálica causada por tensões dinâmicas excessivas . É, portanto, necessária uma redução suficiente para garantir a estabilidade em caso de fraturas instáveis. No caso atual, a principal causa de quebra do prego Gama foi a não união da fratura devido à redução insuficiente com posição em varo da cabeça femoral, de modo que o ponto de entrada do prego não foi na ponta do trocanter maior, mas no local da fratura lateral à ponta. A não união resultou em fadiga metálica devido à carga excessiva contínua e eventual quebra do prego. Outras causas possíveis de quebra são o encurtamento da extremidade do parafuso de retardo fora do fêmur lateral, resultando em um braço de alavanca mais longo e uma carga completa no pós-operatório precoce. O excesso de peso do paciente e a diabetes também podem ter contribuído para a não união. Independentemente dos outros fatores envolvidos, os cirurgiões devem estar cientes de que a redução precisa e a fixação são importantes para evitar a pseudartrose e a quebra das unhas.

A incidência relatada de quebra das unhas Gama na meta-análise, incluindo unhas Gama longas, varia de 0,2% a 5,7% (Tabela 1) . Tanto quanto sabemos, 40 casos de quebra de Gamma na unha foram relatados na literatura, incluindo 20 unhas Gama de primeira geração, 2 unhas Gama de segunda geração, 2 unhas Gama de terceira geração, 14 unhas Gama longas e 2 casos com tipo de unha desconhecido . A incidência relatada de quebra de unhas Gama de primeira geração varia de 0,2% a 0,4% e a de unhas Gama longas varia de 1,0% a 5,7% . As incidências de quebras nas unhas gama de segunda e terceira gerações não foram relatadas. Dois casos de quebra de unhas Gama de terceira geração foram previamente relatados; ambos os casos foram em pacientes com fratura patológica, o que é um fator de risco conhecido para falhas de não união e implantes . Apresentamos o primeiro caso de quebra de uma terceira geração de unhas Gama que não foi usada para tratar uma fratura patológica.

As unhas podem quebrar em locais diferentes. Entre os 40 casos relatados de quebra do prego Gama, a quebra ocorreu na abertura para o parafuso de retardo em 22 casos, no parafuso de travamento distal em 3 casos, e ao longo da haste do prego em 4 casos; o tempo de quebra variou de 3 meses a 2 anos após a implantação. O local da quebra não foi descrito em 11 casos. Todos os casos de quebra ao longo da haste do prego ocorreram em pregos longos Gamma. A abertura para o parafuso de desfasamento parece ser o ponto mais fraco, pois tem um diâmetro da secção transversal relativamente pequeno . Esta é a zona crítica onde as forças do colo femoral são transmitidas para o prego na diáfise. Tem sido relatado que a perfuração inadequada do prego neste local, devido a uma guia mal colocada, ou a introdução fora do centro do parafuso de retardamento, pode danificar o prego e contribuir para a quebra do prego . Embora o diâmetro tenha sido reduzido na terceira geração de pregos Gama, a resistência mostrou-se comparável à da segunda geração de pregos Gama. No caso atual, a quebra ocorreu neste ponto fraco aos 14 meses após a cirurgia, sem danos óbvios devido à perfuração ou à inserção do parafuso. Estes achados sugerem que a quebra resultou da fratura de fadiga do prego devido à não união da fratura trocantérica.

A correção da fratura trocantérica falhada é obtida por fixação interna ou artroplastia. A escolha do procedimento de salvamento deve considerar vários fatores, incluindo o local anatômico da pseudartrose, a qualidade do osso e da cartilagem articular remanescentes e fatores do paciente, como idade e nível de atividade. Em pacientes mais jovens com uma articulação coxofemoral bem preservada, o tratamento geralmente envolve a revisão da fixação interna com ou sem osteotomia ou enxertia óssea. Em pacientes mais velhos, entretanto, a artroplastia é indicada para ajudar a restaurar a função e aliviar a dor quando há mau estoque ósseo ou uma articulação do quadril muito danificada, embora a artroplastia geralmente requeira o manejo do trocanter maior descontínuo. Outros fatores, como ferragens quebradas, deformidade e defeitos ósseos femorais também precisam ser considerados. No nosso paciente, realizamos a hemiartroplastia bipolar cimentada devido à necessidade de remoção do implante quebrado e ao estoque ósseo insuficiente da cabeça femoral. Este procedimento permite uma mobilização mais precoce em pacientes mais idosos em comparação com a fixação interna de revisão .

Em resumo, relatamos um caso raro de quebra de unha em unhas Gama de terceira geração que foi tratada por hemiartroplastia bipolar. Este caso mostra que uma operação inadequada como a redução insuficiente da fratura pode resultar em pseudartrose e quebra do implante, mesmo quando se utiliza um implante de alta resistência e bem projetado.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não têm conflito de interesses.