A duração da dor pós-operatória é freqüentemente maior que a duração de uma única administração de anestésico local. O anestésico local pode ser encapsulado em lipossomas que, à medida que se decompõem, liberam medicamentos durante um período de vários dias e aumentam a duração da ação. Em 2011, a primeira formulação de bupivacaína lipossomal (LB) (Exparel; Pacira Pharmaceuticals, Inc., EUA) foi aprovada pela U.S. Food and Drug Administration (FDA). É agora aprovada para uso em infiltração no local cirúrgico, bloqueios do plano abdominal transverso, e bloqueios do nervo interescaleno para cirurgia do ombro. Embora a evidência da superioridade da LB sobre a soro fisiológico normal possa ser encontrada – validando efeitos analgésicos prolongados – limitaremos nossa discussão aqui à comparação clinicamente mais relevante da LB e anestésicos locais não encapsulados (“padrão” bupivacaína HCl). Da mesma forma, com uma infinidade de estudos randomizados e controlados (ECTs) agora publicados, vamos nos concentrar nessas investigações em estudos de coorte retrospectivos.

Para infiltração cirúrgica da bupivacaína lipossômica, as ECTs fornecem evidências esparsas de alta qualidade sugerindo que uma mudança de anestésico local não encapsulado é justificada. O que pouca evidência positiva existe é, na melhor das hipóteses, equívoca.

Infiltração cirúrgica

Quatro TCR envolvendo três tipos diferentes de procedimentos cirúrgicos produziram evidências demonstrando benefícios da LB sobre o HCl bupivacaína. A infiltração de LB melhorou a analgesia sobre o HCl bupivacaína após a mamoplastia de aumento em um estudo. Entretanto, os autores concluíram que “embora haja uma diminuição estatisticamente significativa na dor pós-operatória com o uso de LB, isso pode não se traduzir em um benefício clínico apreciável que justifique o custo adicional”, pois a melhora nos escores de dor foi inferior a 1 em uma escala de dor de 10 pontos. Por outro lado, duas investigações adicionais foram incapazes de mostrar diferenças estatisticamente significativas com um ponto final primário semelhante, levantando mais dúvidas sobre os achados do estudo inicial positivo,

Outros estudos sobre infiltração cirúrgica foram de pacientes submetidos a hemorroidectomia, correção de hérnia inguinal ou cirurgia urológica laparoscópica. Em pacientes submetidos a hemorroidectomia, um TCR relatou diminuição da dor com infiltração de LB, enquanto outro teve achados negativos. As TCR adicionais foram uniformemente negativas para o seu ponto final primário na reparação da hérnia inguinal e na cirurgia urológica laparoscópica.

Tirze TCR publicadas envolvem o uso de infiltração de LB na articulação do joelho após a artroplastia. Dois estudos relataram resultados positivos a favor da LB em relação ao HCl bupivacaína; entretanto, um desses estudos não foi registrado prospectivamente nem foi definido um ponto final primário e, portanto, tem a integridade dos dados questionável. O outro “positivo” foi o estudo de Infiltração Pós-cirúrgica com LB para Analgesia de Longa Duração na Artroplastia Total do Joelho (PILLAR). Entretanto, como Shafer descreveu, os resultados do estudo são negativos se os métodos estatísticos originais publicados antes da matrícula foram seguidos. Em vez disso e sem explicação, os investigadores realizaram uma análise estatística pós hoc unilateral (em vez da análise bilateral pré-especificada), ignoraram uma penalidade de Bonferroni para múltiplos pontos finais primários, e “propagaram o erro tipo I para a análise do consumo de opióides . . tornando inválido o achado de uma redução estatisticamente significativa no consumo de opióides”.”Assim, a evidência positiva de pales de benefício em relação aos achados negativos das 11 TCRs restantes.

Quando comparada a um bloqueio do nervo femoral de injeção única de bupivacaína não encapsulada, a LB cirurgicamente infiltrada resulta em uma porcentagem maior de pacientes capazes de realizar uma perna reta elevar o dia da cirurgia e diminuir o consumo de opióides no dia seguinte à cirurgia. Entretanto, o valor disso é questionável, já que a LB também proporciona analgesia inferior e, portanto, resulta em aumento do uso de opióides no dia da cirurgia. Analgesia inferior semelhante de LB infiltrado tem sido documentada em TCAR envolvendo cirurgia de joelho e ombro tanto para a injeção única quanto para bloqueios contínuos de nervos periféricos,

A única exceção é uma TCAR em que todos os indivíduos com artroplastia de ombro receberam um bloqueio interescaleno de injeção única com bupivacaína não encapsulada seguida de infiltração cirúrgica com LB ou um cateter perineural interescaleno e infusão de HCl bupivacaína de 100 horas (0,125%). Os pontos finais primários dos escores de dor e o uso de opióides nas primeiras 24 horas foram ambos negativos, assim como as comparações para os pontos de tempo subseqüentes até 48 horas. Este foi um estudo de superioridade e, portanto, a falta de diferenças estatisticamente significativas na analgesia e no uso de opióides não deve ser interpretada como equivalência; ao contrário, o estudo é simplesmente inconclusivo. Entretanto, duas das três medidas de resultados relatadas pelos pacientes – cirurgiões americanos de ombro e cotovelo, bem como escores de ombro Penn – foram melhoradas para indivíduos que receberam infiltração de LB na visita final de acompanhamento cirúrgico. Infelizmente, o risco de um erro do tipo 1 é alto porque mais de 50 comparações foram relatadas sem qualquer correção estatística. Entretanto, se estudos futuros demonstrassem pelo menos analgesia não-inferior e necessidade de opióides com LB em comparação com uma infusão de anestésico local perineural não encapsulado, isso poderia diminuir o tempo de administração, complicações relacionadas ao cateter e possivelmente os custos.,

Em resumo, para infiltração cirúrgica de bupivacaína lipossômica, as TCRs fornecem evidências esparsas de alta qualidade sugerindo que a troca de anestésico local não encapsulado é justificada. O que pouca evidência positiva existe é, na melhor das hipóteses, equívoca.

blocos nervosos periféricos

Em contraste, alguns resultados promissores envolvem LB quando administrados como parte de um bloqueio nervoso periférico de injecção única. A adição de LB à bupivacaína padrão para bloqueios do plexo braquial interescaleno reduziu os piores escores escores escores de dor dos pacientes com grandes cirurgias no ombro. Nesse estudo, todos os sujeitos receberam 5 mL de bupivacaína HCl (0,25%) e foram designados aleatoriamente para receber 10 mL de bupivacaína adicional não encapsulada ou LB. O resultado primário de interesse foi a pior dor na primeira semana de pós-operatório. No geral, o grupo lipossômico teve uma melhora modesta no resultado primário (em cerca de 1,5 pontos na escala de classificação numérica), bem como uma melhora no benefício geral dos escores de analgesia. Não foram encontradas diferenças nos resultados secundários adicionais, incluindo os piores resultados diários de dor, embora o estudo não tenha sido alimentado para detectar tais diferenças. Infelizmente, os escores de dor médios e medianos não foram incluídos nos resultados e a falta de diferenças entre os tratamentos a tempo da primeira solicitação opióide, consumo total de opióides e duração do sono torna a interpretação dos resultados mais desafiadora.

Duas prospectivas de TCR investigando os benefícios da LB para bloqueios do plano subcostal transversus abdominis relataram diminuição dos escores de dor e necessidade de opióides por até 72 horas após histerectomia assistida por robô e nefrectomia laparoscópica do doador assistida por mão, Infelizmente, ambos foram registrados somente após a inscrição e não foi especificada uma medida de desfecho primário sem qualquer correção para múltiplas comparações de pontos finais. Como o HCl de bupivacaína proporcionaria analgesia inferior imediatamente após a cirurgia não está claro, considerando que teoricamente proporciona um bloqueio mais denso em comparação à liberação prolongada de bupivacaína em sua forma lipossomal. De fato, o fabricante e o FDA revisaram o rótulo para permitir especificamente a mistura de LB e bupivacaína HCL para aumentar a potência.

LB pode ser útil em outros locais anatômicos que ainda não foram aprovados pelo FDA. Por exemplo, quando usado em um bloqueio nervoso femoral, LB demonstrou efeitos analgésicos por até 72 horas. Um estudo futuro deve comparar o uso de LB com o uso de bupivacaína HCl. Outra investigação examinou o uso de LB para bloqueios epidurais de injecção única em voluntários saudáveis. Os achados foram promissores, nos quais LB na dose máxima aprovada atual de 266 mg resultou em maior duração do bloqueio sensorial e menor duração do bloqueio motor em comparação à bupivacaína não encapsulada.

Em resumo, as evidências disponíveis para bupivacaína lipossômica em bloqueios nervosos periféricos e peridurais parecem promissoras; portanto, futuras TCR em larga escala e de alta qualidade (e aprovação adicional do FDA) são muito necessárias para determinar definitivamente os riscos e benefícios relativos do uso de LB como parte de um bloqueio nervoso de injeção única.

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