Discussão
Hemipelvectomia é um procedimento raramente realizado por causa de indicações pouco freqüentes, equívocos sobre ela entre pacientes e médicos, e morbidade relatada, entre outros possíveis motivos. A morbidade como um fator foi confirmada em nosso estudo: 77% dos nossos pacientes sofreram pelo menos 1 complicação perioperatória. A mais comum foi a necrose de retalho, que ocorreu em 5 pacientes (38%) e exigiu um total de 9 reoperações.
As taxas de morbidade relatadas para necrose de retalho variam de 15% já imoderada em centros de alto volume3 a até 80% em outros lugares.4 A necrose freqüentemente requer desbridamento operatório e cobertura tecidual, o que não só consome enfermagem e outros recursos cirúrgicos e hospitalares, mas também pode retardar a reabilitação desses pacientes.
Dois fatores podem ter contribuído para a necrose de retalho. Primeiro, 9 pacientes fizeram radioterapia anteriormente, o que é conhecido por comprometer a viabilidade dos retalhos cutâneos. Segundo, 3 pacientes tiveram ressecções sacrais simultâneas (todos os 3 desenvolveram necrose dos retalhos). A sobrevivência do retalho cutâneo posterior pode depender da viabilidade do músculo glúteo máximo subjacente,5 que recebe seu suprimento de sangue medial do sacro. Em 2 desses pacientes que tiveram HP com retalho posterior simultâneo e sacrectomia, a ressecção sacral pode ter contribuído para a necrose do retalho. A outra sacrectomia foi uma HP com retalho anterior, baseada nos ramos dos vasos femorais profundos profunda. Uma morte perioperatória (8% de mortalidade) ocorreu em um paciente após uma HP combinada e exenteração pélvica, o que é consistente com outros relatos na literatura.1
As indicações clínicas para HP nesta coorte de pacientes foi notavelmente diferente daquelas de outros relatos. Sete dos 13 (54%) tinham sarcomas da pélvis, a indicação mais comum para a HP. Os outros 6 HP (46%) foram realizados para carcinomas (não sarcomas) da pélvis. Cinco destes foram malignidades primárias do tracto genital feminino; o outro foi um carcinoma espinocelular com uma fonte primária desconhecida. Houve apenas alguns relatos de tratamento agressivo de tumores malignos do tracto genital envolvendo a pélvis óssea. O câncer vulvar tem sido tratado por desarticulação do quadril6 e ressecção do osso púbico,7 com apenas 1 caso documentado do uso de HP para tratar o câncer cervical.8 Nosso estudo de HP é único, com alta prevalência de cânceres do trato genital.
O prognóstico a longo prazo foi dependente da indicação clínica para cirurgia, com melhor sobrevida entre pacientes com sarcomas (86% de sobrevida específica da doença, com seguimento mediano de 12 meses; a paciente que morreu de sarcomatose tinha um schwannoma maligno previamente enucleado). Embora o seguimento dos nossos pacientes seja até agora limitado, um resultado favorável nos sarcomas pélvicos não é inesperado. Kawai e colegas9 relataram uma sobrevida de 5 anos em pacientes com sarcomas ósseos primários da pelve de 55%; com condrossarcoma, 55%; sarcoma de Ewing, 52%; e osteossarcoma, 47%. Margens inadequadas em combinação com HP pioram o prognóstico. O resultado entre os pacientes com sarcomas de tecidos moles (2 em nosso estudo) que necessitam de HP é pior, com uma sobrevida relatada de 5 anos de apenas 10%.10
Os 6 pacientes que foram submetidos a HP para carcinomas pélvicos fizeram mal, com uma sobrevida mediana de 9 meses. O único paciente com carcinoma espinocelular metastático de um primário desconhecido morreu de doença metastática difusa 8 meses após a HP. Os outros 5 tiveram neoplasias malignas do tracto genital; 1 morreu no período perioperatório. Três das pacientes com malignidade do tracto genital tiveram progressão da doença: 1 desenvolveu carcinomatose após a excisão incompleta de um câncer cervical, e 2 pacientes com câncer vulvar tiveram recidivas na virilha contralateral. A quinta paciente morreu de causas desconhecidas 4 meses de pós-operatório.
Relatórios de pacientes submetidos à ressecção da pélvis óssea para neoplasias malignas do tracto genital localmente avançadas são poucos. King e colegas de trabalho7 relataram 12 pacientes com cânceres vulvovaginais primários e recorrentes que exigiram ressecção do osso púbico como parte de uma ressecção radical. Na sua coorte, 6 pacientes com uma apresentação primária de câncer vulvar avançado sobreviveram (a partir de 6-18 anos de seguimento), mas os outros 6 morreram após um período médio de seguimento de 12 meses. Os exames patológicos dos linfonodos para todos os pacientes sobreviventes tiveram resultados negativos; para todos os que morreram, positivos. O grupo de King relatou 1 paciente com câncer vulvar recorrente que sobreviveu, mas não o tempo de sobrevida.
Outros grupos relataram recorrência nos linfonodos regionais como um fator independente para mau prognóstico.11,12 Um estudo11 não encontrou sobrevida livre de doença, e uma mediana de sobrevida de 2 anos em pacientes com recidivas na bacia nodal regional. Os dois pacientes em nosso estudo foram tratados para grandes recidivas nodais regionais fungiformes, sendo que um deles foi submetido a duas dissecções ipsilaterais prévias da virilha. Ambos tiveram recidivas na virilha contralateral e não localmente, sugerindo a presença de doença agressiva.
Apenas 1 artigo na literatura relata um paciente submetido à ressecção da pélvis para câncer de colo do útero. Wanebo e colegas8 realizaram um HP externo para câncer recorrente; seu paciente morreu de doença 14 meses depois. Os 2 pacientes com câncer do colo do útero em nosso estudo tinham doença localmente avançada e recorrente. Um requereu uma exenteração pélvica além do HP; o outro teve ressecção do cólon, uma porção da quinta vértebra lombar e raízes nervosas circundantes após uma exenteração anterior e ressecção sacral. As margens do tecido para ambos os pacientes apresentaram patologia positiva. Uma morreu no período perioperatório e a outra de doença metastática.
A malignidade do quinto trato genital foi um câncer de ovário de 12 cm, tratado com HP e sacrectomia parcial após uma excisão prévia ampla de uma recidiva envolvendo a parede lateral pélvica e os músculos glúteos. Não foram encontrados relatos de casos similares na literatura.
Justifica-se a realização de uma HP para o tratamento dos sarcomas pélvicos, dado o prognóstico desta doença. Por outro lado, a sobrevida em pacientes com carcinomas não-sarcoma da pélvis foi pobre, não havendo sobreviventes para além de 20 meses. Este resultado é menos surpreendente, dado o mau prognóstico de cada um destes 6 pacientes. Todos tinham doença recorrente, sendo que os 5 pacientes com cânceres do trato genital necessitaram de ressecção composta e o 1 com um primário desconhecido tinha doença metastática.
Uma das principais razões para estas 6 cirurgias foi o controle local da doença. Cada uma dessas pacientes tinha uma carga tumoral significativa, e todas tinham recebido pelo menos 1 dose prévia de radioterapia de feixe externo, deixando poucas outras opções razoáveis. O objetivo de seus HPs era a ressecção cirúrgica completa, guiada por imagens pré-operatórias; infelizmente as margens de 3 dos 6 pacientes com câncer eram patologicamente positivas. A maioria destes pacientes morreu de doença progressiva, mas nenhuma das suas recidivas foi local. Assim, a HP nesta coorte de pacientes com carcinomas pélvicos altamente avançados proporcionou bom controle local a curto prazo, mas não foi curativa.
A HP paliativa tem sido defendida em outros estudos de pacientes com doença óssea local avançada ou metastática.2,10,13 As indicações incluem dor intratável, ulceração, hemorragia, infecção e fraturas patológicas instáveis. Em nosso grupo de pacientes com câncer pélvico, todos os 6 estavam com dor significativa, 3 tinham fraqueza objetiva da perna e 2 tinham massas de virilha fungiformes (1 das quais estava sangrando dos vasos femorais). Melhoria no estado funcional e mesmo na qualidade de vida após amputação importante têm sido relatadas.13 Devido à natureza retrospectiva deste estudo e acompanhamento em instituições externas, é difícil avaliar o grau de controle dos sintomas, paliação e qualidade de vida alcançada. A realização de HP com intenção paliativa é controversa, especialmente com menos de um ano de sobrevivência esperada. Portanto, todas as outras opções de tratamento devem ser esgotadas antes de considerar a HP, particularmente a analgesia para controle da dor, a indicação mais comum para HP.
Em conclusão, a hemipelvectomia é uma operação viável e potencialmente curativa em pacientes com sarcomas avançados da pélvis. Nesta pequena coorte de pacientes com carcinomas pélvicos localmente avançados (principalmente do trato genital), a HP proporcionou controle local da doença mas não foi curativa e propensa a rápida progressão da doença não local e morte. Melhorias futuras nas técnicas de imagem e outras modalidades de tratamento podem ajudar na seleção de pacientes nos quais a cura ou a sobrevida a longo prazo pode ser alcançada. Para pacientes nos quais a cura não é esperada, são necessários estudos prospectivos de qualidade de vida para validar a HP como uma opção de tratamento. Neste momento, o seu papel no carcinoma recorrente ainda não foi determinado.