Preocupações éticas

Neste ponto, duas questões éticas fundamentais na medicina, beneficência e não maleficência, são consideradas. A não maleficência requer que não se prejudique intencionalmente os pacientes, seja através de atos de omissão ou de comissão. Beneficência é a ação que é feita para beneficiar, sendo o princípio agir no melhor interesse do paciente. Os transplantes de mão podem potencialmente proporcionar uma melhor funcionalidade, auto-imagem e um possível retorno ao trabalho para o paciente, cumprindo assim a obrigação de beneficência. No entanto, ao contrário da SOT, que é inquestionavelmente salva-vidas, os benefícios variáveis ficam com o indivíduo. Considerando os riscos de imunossupressão e a grande variedade de próteses, é difícil demonstrar que os benefícios compensam o risco. Além disso, o atraso da operação aos resultados funcionais deve ser apreciado, com uma latência de até 18 meses antes dos benefícios serem vistos, devido à regeneração neural.

O avanço das próteses mioelétricas sofisticadas também pesa contra a ATC.10 As futuras próteses biointegradas assumirão os benefícios da ATC sem o risco. Os cépticos acreditam que estes têm muitos anos antes que seus resultados funcionais possam ser comparáveis e enfatizam que eles são caros, uma vez que os custos de desenvolvimento não serão compensados pelos relativamente poucos pacientes que os requerem.

Dado o atual clima financeiro, a efetividade do custo dos cuidados de saúde está no centro das atenções. O transplante de mão envolve um acompanhamento de alto nível ao longo da vida, a partir de um serviço multidisciplinar. Um estudo de Chung et al sugere que 62% do custo estimado de 530.000 dólares para um único transplante de mão está relacionado com a gestão pós-operatória e imunossupressão vitalícia.11 Este custo precisa ser compensado pelo benefício de devolver um paciente ao trabalho e comparado com o custo de uma prótese vitalícia, que estão estimados em 21.000 dólares e 41.000 dólares, respectivamente.11 Ao avaliar os anos de vida ajustados à qualidade (uma medida da carga da doença levando em conta a qualidade e quantidade de vida), foram sugeridos os de uma prótese para superar os de um transplante de mão.11

O teste de Carroll mede a capacidade do paciente de realizar tarefas que requerem uma combinação de função motora, mobilidade e sensação. Na revisão de seguimento de 8 e 6 anos dos 2 primeiros receptores de transplante de mão americanos, seus escores foram considerados justos em 72/99 e 55/99, ambos excedendo os resultados esperados para uma prótese de 20-30/99.12 Além disso, enquanto as próteses visam devolver alguma funcionalidade, elas ficam aquém em muitas frentes. Um receptor de transplante de mão afirmou que, antes do transplante, a incapacidade de segurar sua família levou à sua sensação de perda.13 Isto indica que o transplante ajuda no funcionamento, ao mesmo tempo em que alivia a sensação de perda e dor.

Se os princípios de beneficência e não maleficência são nossos únicos guias éticos, o transplante de mão seria negado simplesmente com base em fazer o mínimo de dano. Em vez disso, nós fazemos a pergunta: Quem determina o benefício? Em essência, apenas um cirurgião com amputações bilaterais de mão poderia fornecer uma visão adequada. Se a sociedade ou os cirurgiões rejeitassem todos os pacientes para a ATC, isto poderia ser considerado paternalista, uma visão menos favorável, uma vez que é dado um respeito crescente à autonomia do paciente.

Os pacientes com capacidade têm o direito de determinar o que acontece ao seu corpo; um indivíduo tem o direito de tomar uma decisão informada. Os adeptos do transplante de mão argumentam que este é o argumento ético central. A literatura sugere que o transplante de mão restaura tanto a função motora e sensorial quanto a auto-imagem.12,14-19 De fato, o grau de função é comparável e potencialmente melhor que o reimplante de mão após a amputação, que é mais favorável que as próteses.20 Nesta coorte específica, a qualidade de vida supera a quantidade.

O segundo princípio ético que se sobrepõe ao paternalismo é o duplo efeito. Ele equilibra os princípios do ganho e do dano, concluindo que, desde que a intenção primária seja boa/beneficial, então pode-se proceder. Como o objectivo final tanto da operação como do cirurgião é o benefício para o paciente, o dano da imunossupressão não é intencional. O peso do benefício recai sobre cada paciente, contudo, uma vez que um paciente pode estar satisfeito com a função motora limitada, mas outro pode decidir que o benefício não é suficiente para justificar a operação.2 Devido à falta de informação de acompanhamento, este equilíbrio não é uma possibilidade realista.7 A maior duração atual de seguimento é de 12 anos e, como o reservatório de literatura melhora internacionalmente, podemos fornecer informações mais precisas aos pacientes, facilitando a autonomia e o consentimento informado.

Interessantemente, embora a literatura acumulada de transplante de mão sobre imunossupressão não sugira nenhuma diferença, os riscos de imunossupressão estão bem documentados na SOT para que os pacientes tenham acesso a uma estimativa dos riscos. Dois estudos investigaram a avaliação dos riscos percebidos pelos indivíduos com imunossupressão. Um analisou o público em geral e aqueles que foram submetidos a transplantes21 enquanto o outro estudo considerou o público em geral, receptores de transplante de órgãos e amputados.22 Em ambos os estudos, todos os grupos aceitaram a mesma quantidade de risco para transplante com dupla mão, independentemente da experiência anterior com imunossupressão.21,22

Os desenvolvedores do Instrumento de Louisville para Transplante analisaram a percepção de risco dos pacientes. Um estudo perguntou sobre o transplante facial em três populações de estudo23, mas os resultados são transferíveis. Quando os autores forneceram detalhes de 20 efeitos colaterais imunossupressores, 77% daqueles com desfiguração facial, 93% daqueles com transplantes renais e 86% dos indivíduos saudáveis controles ainda estavam dispostos a fazer um transplante facial23. Todos os grupos, portanto, demonstraram capacidade de tomada de decisão informada.

É aqui que introduzimos uma nova consideração ética que surgiu com o advento da ATC: o conceito de identidade. Os SOTs não estão intrinsecamente expostos ao público e, portanto, não se tornam objecto de opinião pública ou de estigma. Contudo, as nossas mãos desempenham um papel importante na identidade pessoal e na imagem corporal. Um transplante de mão está sujeito à constante visualização tanto pelo receptor como pelo público, levantando questões psicológicas potencialmente sérias.

O maior medo pode ser que se os indivíduos não conseguirem assimilar a mão como sua, possam enfrentar a rejeição psicológica do transplante.7 Isto foi demonstrado pelo primeiro receptor de um transplante de mão em Lyon, que se dissociou dos enxertos, e mandou retirar o transplante.1 Isto levou muitos centros como Louisville nos EUA24 a terem avaliações psicológicas rigorosas dos receptores. Em um trabalho de Klapheke et al, foram apresentados dados de triagem de 213 receptores potenciais, dos quais 9 foram identificados como candidatos adequados que afirmaram que sentiriam a propriedade física e psicológica da mão transplantada.25 O paciente deve incorporar o transplante ao conceito de si mesmo.26,27

Opponentes de transplante de mão questionam se um receptor pode alguma vez lidar com a idéia de ter as mãos de outra pessoa como suas. Será que eles as considerariam como suas próprias mãos ou veriam as mãos de outra pessoa tocando seu corpo? A cor da pele ou as tatuagens afectariam a sua percepção do mesmo?28,29