Discussão
Embriologicamente, o processus vaginalis representa um outpouching do peritoneu parietal que se torna aparente durante a 12ª semana de gestação. As anomalias do canal de Nuck surgem quando o processus vaginalis permanece patente nas meninas. A obliteração do processus vaginalis ocorre normalmente a partir do sétimo mês de gestação até um ano de idade, e o canal de hérnias de Nuck se apresenta mais freqüentemente em meninas com idade < 5 anos, mas tem sido relatado em meninas com 11 anos de idade (5,6). Como a obliteração do processus vaginalis começa durante a gestação, o canal de Nuck e outras hérnias inguinais estão associados à prematuridade e podem ocorrer em 9%-11% dos bebés nascidos prematuros (7). Um estudo com 92.308 crianças constatou que as hérnias inguinais podem estar associadas a doença pulmonar e ventilação mecânica, o que pode ser explicado pelo aumento da pressão intra-abdominal presente nestas situações (8).
O processus vaginalis normalmente se fecha em direção craniocaudal, iniciando de forma superior e terminando de forma inferior (6). Se apenas a parte inferior do processus vaginalis permanecer patente, um hidrocele encistado pode se formar (6). Um processus vaginalis inteiramente patente é chamado de canal de Nuck e pode resultar em uma hidrocele comunicante ou hérnia de órgãos, mais comumente o intestino e o ovário (4,6). Com base em dados de autópsia de adultos de ambos os sexos, a hérnia é encontrada em 15%-30% das pacientes com um processo vaginal patenteado (9). Como o anel inguinal profundo está na extremidade superior do canal de Nuck e lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, o canal da hérnia de Nuck é classificado como hérnia indireta (10).
Hérnia de outros órgãos tem sido menos comumente descrita na literatura. A hérnia do útero com o ovário tem sido relatada em pelo menos nove pacientes pediátricos, todos com idade <1 ano, com hérnia concomitante da trompa de Falópio em oito destes nove pacientes (11-17). Enquanto a hérnia de um ovário e de uma trompa de Falópio é mais comum, houve três casos relatados de hérnia do lado esquerdo de ambas adnexa (11,12,16). A hérnia da bexiga foi descrita em um paciente adulto (18).
Hérnias inguinais ocorrem mais frequentemente no lado direito, pois o cólon sigmóide pode ajudar a prevenir a hérnia através do anel inguinal profundo esquerdo (4). Como o canal das hérnias de Nuck é incomum, não foram recolhidos quaisquer dados prospectivos. No entanto, nos dois estudos retrospectivos que consistiram apenas no canal das hérnias de Nuck, 31/55 (56%) casos foram do lado direito e 2 (4%) casos foram bilaterais (3,5). As hérnias inguinais bilaterais são mais comuns em pacientes do sexo feminino e em pacientes nascidas prematuras (19,20).
Incarceração, na qual a hérnia está presa no canal de Nuck e não pode ser prontamente reduzida à sua localização original, ocorre mais frequentemente quando há hérnia de um ovário e em pacientes mais jovens, embora a prematuridade não esteja claramente associada à encarceração. O encarceramento tem sido relatado em até 43% das hérnias inguinais envolvendo um ovário, talvez porque uma hérnia edematosa do ovário é menos compressiva que uma hérnia intestinal (1,21). Em um estudo com 79.794 crianças, a taxa de encarceramento diminuiu à medida que a idade aumentava (20). Enquanto alguns estudos relataram associação positiva ou negativa entre prematuridade e encarceramento, dois estudos não encontraram relação (8,20,22,23).
Canal de hérnias de Nuck pode apresentar dor pélvica ou na virilha, inchaço labial localizado compressivo ou não compressivo e sensibilidade sem eritema ou endurecimento (6). Ao contrário de uma hidrocele, uma hérnia pode ser induzida e tornada mais apreciável ao exame físico quando o paciente se levanta ou realiza a manobra de Valsalva (24). Em crianças que não entendem as instruções para realizar a manobra de Valsalva, elas podem ser induzidas a chorar ou instruídas a estender o abdômen ou exalar para aumentar a pressão intra-abdominal (10).
Ultrasom é a modalidade preferida para a imagiologia inicial dos distúrbios do canal de Nuck (25). O ultra-som pode visualizar estruturas hérnias no canal de Nuck movimentando-se anteromedialmente e de forma inferior quando o paciente se levanta ou realiza a manobra de Valsalva (25). O ultrassom Doppler colorido detecta vascularização e pode distinguir entre encarceramento e estrangulamento, no qual o fluxo sanguíneo para a estrutura da hérnia está comprometido e pode levar à necrose (10). Além disso, relevante para a população pediátrica, a ultrassonografia não requer que o paciente fique parado por um tempo prolongado, como no caso da RM, e não expõe o paciente à radiação como na TC. A ultra-sonografia deve ser realizada com um transdutor de alta frequência para explorar os lábios e a virilha. Vistas de eixo longo e curto demonstram o canal de Nuck superficialmente e medialmente ao osso púbico (26). Quando uma estrutura intra-pélvica é identificada e localizada ao canal de Nuck via ultra-som, nenhum diferencial adicional deve ser considerado, pois o ultra-som é essencialmente diagnóstico nestes casos. A RM é utilizada quando a ultra-sonografia é inconclusiva e pode fornecer mais detalhes sobre as estruturas da hérnia (6). Quando um órgão ou hidrocele intrapelvico não pode ser definitivamente identificado, considerações diferenciais para uma coleção ou massa de fluido de tecidos moles incluem abscesso ou linfadenopatia, embora um abscesso provavelmente exiba características de suporte ao ultra-som, como gordura ecogênica regional, e um gânglio linfático é freqüentemente discernível de um órgão intrapelvico pela sua morfologia. A TC pode detectar o canal incidental das hérnias de Nuck mas não é recomendada como uma modalidade de primeira linha para o diagnóstico de doenças do canal de Nuck devido à exposição à radiação (6).
Em conclusão, as hérnias de canal de Nuck são incomuns mas podem levar a condições emergentes como o encarceramento, estrangulamento ou torção ovariana. Devido a estas potenciais complicações, o conhecimento do canal das hérnias de Nuck e o seu diagnóstico imediato são críticos. A imagem, especialmente a ultra-sonografia, facilita o diagnóstico imediato, levando a um manejo apropriado e a um melhor tratamento do paciente.