Spasticidade é uma das principais causas de comprometimento da mobilidade em pacientes com paralisia cerebral (PC), e em pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral, esclerose múltipla ou outros distúrbios neurológicos. A principal abordagem de tratamento da mobilidade deficiente destes pacientes é não cirúrgica, com medicação oral, fisioterapia, splinting, quimiodenervação ou, muito provavelmente, uma combinação individualizada de algumas ou todas estas modalidades de tratamento. Quando uma indicação de tratamento cirúrgico é estabelecida, há muitas técnicas operatórias alternativas que têm sido descritas na literatura. O princípio da cirurgia no membro funcional é restabelecer o equilíbrio entre agonistas e antagonistas, reduzindo a sobreatividade dos músculos espásticos, redirecionando forças musculares, mobilizando articulações rígidas ou estabilizando articulações com o objetivo de melhorar o estado funcional do membro.

Os padrões de espasticidade são muitas vezes previsíveis e para o membro superior a apresentação mais comum é a adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão e desvio ulnar do punho, deformidade do polegar no pênis, deformidade do punho cerrado ou hiperextensão dos dedos por causa da tensão intrínseca. Para reduzir a sobreatividade dos músculos espásticos as opções de tratamento incluem o alongamento da unidade tendino-muscular, seja por alongamento por passos ou por alongamento intramuscular/fracional, liberação da aponeurose, por exemplo, a liberação aponeurotica flexora para tratar a espasticidade dos flexores dos dedos no paciente de PC, e procedimentos que visam reduzir a hiperexcitabilidade, reduzindo o suprimento do nervo motor por dissecção de todo o nervo. Se não é esperada nenhuma função remanescente é realizada uma neurotomia ou, se o controle volicional está presente ou é esperado, a secção de uma proporção do nervo por neurotomia parcial é realizada. Para prevenir o recrescimento através da neurotomia, uma opção preferencial é remover o nervo dissecado completa ou parcialmente, conhecida como neurectomia completa ou parcial/seletiva.

A idéia de intervir no nível do nervo periférico não é nova. A primeira intervenção foi descrita por Lorenz1 em 1887, que era uma neurotomia pela ablação do nervo obturador para redução da espasticidade dos adutores do quadril. Em 1913, Adolf Stoffel2 publicou pela primeira vez sua técnica no membro superior. Ele achou os resultados das operações tendinosas para espasticidade insatisfatórios e introduziu uma nova abordagem, que era a de enfraquecer o músculo através de neurotomias. Ele destacou a importância do conhecimento preciso da anatomia envolvida e reconheceu as variações no número de ramos terminais do músculo, assim como a importância da estimulação nervosa. Ele desenvolveu um estimulador nervoso a fim de localizar a anatomia fascicular e a anatomia das ramificações dos nervos periféricos. Ele aconselhou os cirurgiões que planejavam a neurotomia a se familiarizarem com a anatomia e variações através da dissecção cadavérica.2 Isso foi antes da era dos antibióticos, onde havia necessidade de incisões curtas, operações curtas e anestesia breve, então seus resultados eram inconsistentes e incompletos e a operação nunca alcançou uma absorção generalizada e acabou sendo abandonada.3

Brunelli e Brunelli3 revisaram a cirurgia do nervo periférico para tratar os membros superiores funcionais para espasticidade mais de 50 anos após a primeira publicação de Stoffel. Eles descreveram o fenômeno da adoção para explicar a aparente recidiva tardia na espasticidade devido à reinervação das fibras musculares denervadas. O fenômeno da adoção explica como as unidades motoras denervadas são reinvertidas através da brotação axonal a partir dos terminais axonais motores adjacentes. A conseqüência é a recomendação atual para uma ressecção mais extensa do nervo na cirurgia primária. Eles também descreveram a técnica cirúrgica e sugeriram extensão para qualquer músculo espástico do membro superior, não importando qual nervo forneça a inervação. A importância da avaliação pré-operatória completa dos músculos a serem operados, assim como a necessidade da operação ser realizada sob ampliação e a necessidade de uma denervação generosa devido ao fenômeno da adoção foram destacadas.

A anatomia dos nervos periféricos do membro superior foi estudada com relação à neurectomia em três estudos cadavéricos separados.4-6 Cambon-Binder e Leclercq4 dissecaram o nervo musculocutâneo em 16 membros e encontraram variações significativas. A inervação do bíceps braquial incluiu até cinco troncos principais do nervo musculocutâneo e em quatro casos (25%) o último tronco saiu do nervo mais distalmente do que o ramo motor para o músculo braquialis localizado distalmente. A inervação para o músculo braquialis demonstrou até três troncos do nervo musculocutâneo saindo do lado medial em dez casos (62,5%), do lado lateral em cinco casos (31,25%) e de ambos os lados em um caso (6,25%). O primeiro tronco do nervo musculocutâneo pode ser identificado a 17,9% da distância do processo coracoide ao epicôndilo lateral e o último tronco a 75% dessa mesma distância. Uma incisão generosa é necessária para explorar completamente o nervo e identificar todos os ramos motores possíveis durante a cirurgia para denervação.

Similarmente Paulos e Leclercq5 após dissecar 20 antebraços cadavéricos identificados entre dois e cinco troncos saindo do nervo ulnar formando 11 diferentes padrões de ramificações. O primeiro tronco pode sair 2 cm proximal ao epicôndilo medial e o último ramo que sai 11,6 cm distal a ele. Foi destacada a necessidade de uma dissecção cuidadosa e extensa. Parot e Leclercq6 apresentaram os resultados de 20 dissecções do nervo mediano. Foram estudados os ramos de todos os músculos inflamados do nervo mediano. Instruções cuidadosas foram dadas, pois o cirurgião tem que identificar todos os ramos provenientes do nervo mediano. A incisão cirúrgica deve começar do proximal ao ponto onde o primeiro ramo entra no músculo (que é 7 mm distal ao epicôndilo medial) e deve se estender até mais de 224 mm do epicôndilo medial, a fim de não falhar nenhum tronco crucial. Concluíram também que, como os ramos mais proximais do músculo flexor profundo do digitorum profundo correm profundamente para o músculo flexor superficial (SDF), são inacessíveis à neurectomia hiperseletiva, a menos que o SDF seja descolado ou dividido.

Na literatura que se seguiu à publicação de Brunelli, apesar da aceitação do papel da neurectomia na cirurgia de espasticidade, não há consenso sobre os detalhes técnicos. A recomendação original de Brunelli e Brunelli3 era remover dois terços dos fascículos inervantes de um músculo e reavaliar após seis meses, quando o fenômeno de adoção estiver completo e, nessa fase, reabrir para corrigir o comprometimento ou deformidade muscular residual. O procedimento é chamado de denervação seletiva parcial (hiponeurotização) quando houve dissecção de ramos motores, a menos que houvesse apenas um ramo motor, onde os fascículos foram separados e uma proporção foi dissecada.

Purohit et al7 publicaram seus resultados após tratar 52 pacientes para espasticidade dos flexores do cotovelo, operando em 75 nervos musculocutâneos no total, com seguimento médio de 17 meses. Descrevendo sua técnica, mencionaram que o procedimento foi realizado sobre o tronco principal do nervo musculocutâneo, onde o perineurium foi incisado e os fascículos foram separados e estimulados, e os que apresentavam contração intensa foram considerados para ablação. O coto proximal de menos de 50% dos fascículos no total foram cauterizados minuciosamente com cautério bipolar. Três cotovelos foram submetidos a um procedimento adicional de segundo estágio, após a recorrência de espasticidade significativa. 8 publicaram seus resultados após tratar 31 pacientes com 64 procedimentos no membro superior. Descreveram ressecção de 50% a 80% dos ramos motores isolados ou fascículos a um músculo a uma distância de 5 mm e coagulação bipolar proximal para evitar o recrescimento. Os ramos ou fascículos a serem ressecados foram escolhidos por meio de estimulação nervosa, sendo utilizada estimulação elétrica adicional após a ressecção como medida subjetiva de adequação da denervação. A espasticidade recidivou em cinco pacientes e dois deles foram submetidos à cirurgia de repetição. A terminologia utilizada nesta publicação foi “neurotomia periférica seletiva”, embora uma parte do nervo tenha sido removida. A ressecção ocorreu no tronco nervoso principal para o nervo musculocutâneo, e mais distalmente ao nível dos ramos motores ou fascículos nos nervos mediano e ulnar.

Shin et al9 publicaram sua experiência tratando 14 pacientes com espasticidade de cotovelo em 2010. A estimulação nervosa foi utilizada para distinguir as fibras motoras das sensoriais e 50% a 80% dos fascículos motores foram ressecados em um comprimento de 5 mm, sem casos de espasticidade recorrente que exigissem cirurgia adicional. A terminologia utilizada foi “neurotomia seletiva”, embora parte do nervo tenha sido removida. O procedimento foi realizado ao nível do tronco nervoso principal.

Puligopu e Puhorit10 publicaram os resultados de 20 pacientes de suas séries com mais de seis meses de seguimento. A técnica relatada foi a secção dos ramos do nervo motor com contração mais intensa em baixos limiares de estimulação e, tipicamente, eles seccionavam e ressecavam entre um terço e três quartos do total de ramos identificados. Eles não relataram recidivas aos seis meses. A terminologia utilizada foi “fasciculotomia motora seletiva”. Em seu estudo de 2011 de 22 pacientes tratados por espasticidade do punho e dos dedos, Kwak et al11 descreveram uma dissecção cuidadosa para identificar todos os ramos motores usando estimulação nervosa seguida de ressecção de 50% a 80% dos ramos motores ou fascículos. O termo utilizado foi “neurotomia seletiva”. O procedimento ocorreu ao nível dos ramos motores para os músculos individuais.

Fouad12 publicaram os resultados de dez pacientes que apresentavam espasticidade na mediana e nos músculos inflamados do nervo ulnar. Após cuidadosa dissecção e uso de estimulação nervosa foram identificados os ramos motores e realizada ressecção de 50% a 80% dos ramos motores isolados dos fascículos. Quando havia mais de um ramo de um músculo, um ou mais ramos foram seccionados para se obter a denervação desejada. Uma recidiva foi relatada e possivelmente foi devida a uma secção insuficiente do nervo. O termo utilizado para descrever o procedimento foi “neurectomia periférica seletiva”, e o procedimento foi realizado ao nível dos ramos motores a músculos individuais.

Leclercq e Gras13 relataram uma série de 63 procedimentos em 20 pacientes, em conjunto com outros procedimentos. A técnica descrita identifica todos os ramos motores usando estimulação nervosa e ressecção de aproximadamente dois terços de cada ramo nervoso no nível do rami, dependendo do grau de espasticidade e do resultado esperado. Não houve recidivas, mas houve uma falha relacionada a um problema técnico. A técnica foi definida como “neurectomia hiperseletiva”.

Em muitas publicações que relatam ressecção do nervo motor para o tratamento da espasticidade, há um consenso razoável de que a técnica deve envolver a ressecção de aproximadamente 5 mm de nervo proximal ao local da neurotomia. Entretanto, o grau de denervação do músculo é controverso. Embora Brunelli e Brunelli3 aconselhassem a remoção de dois terços dos fascículos, foi defendida uma nova cirurgia aos seis meses ou mais. Purohit et al7 tiveram três recidivas que exigiram nova cirurgia quando menos de 50% dos fascículos identificados na primeira cirurgia foram cauterizados completamente. Quando 50% a 80% dos ramos nervosos foram ressecados, dois trabalhos relataram não haver recidiva.9,11 Onde foi relatado que houve ressecção de parte do nervo, mais duas publicações relataram recidiva.8,12 Fouad12 relatou em sua técnica que se houvesse mais de um ramo motor para o músculo espástico ele realizava a secção de um ou mais ramos, mas quando havia apenas um ramo motor ele realizava a ressecção de parte do nervo naquele nível. Ele também afirmou que a recidiva relatada em seu trabalho se devia à secção insuficiente do nervo. 8 relataram que em sua técnica realizaram a ressecção através de cauterização bipolar. Puligopu e Puhorit10 não relataram recidiva após ablação entre um terço e três quartos dos fascículos do nervo motor, tendo selecionado aqueles que demonstraram a mais intensa contração quando estimulados. Eles enfatizaram a necessidade de assegurar que a cor do tecido mudaria após a coagulação para garantir que não houvesse chance de recrescimento do nervo. Leclercq e Gras13 relataram a ressecção de dois terços dos fascículos do nervo motor sem recidiva. É muito bem compreendido que a dissecção de menos de 50% dos fascículos pode aumentar a probabilidade de recidiva, e há uma tendência a dissecar mais generosamente, pois isso parece diminuir a taxa de recidiva. A Tabela 1 resume os dados disponíveis na literatura.