Discussão
Este estudo fornece uma visão real em termos de aderência às diretrizes atuais de microhematúria assintomática da AUA. Neste estudo de corte transversal, temos vários achados notáveis. Finalmente, 71,3% dos pacientes foram avaliados para um diagnóstico de HAM que estava aderente às diretrizes atuais da AUA, mas muitas das urinólises foram enviadas após a imagem do trato superior e a cistoscopia já havia sido realizada. Na nossa população de mulheres na pós-menopausa, 28,7% foram submetidas a uma avaliação para “hematúria” sem que tivessem sido realmente diagnosticadas com HAM ou que tivessem HAM no contexto de uma IU. Se o encaminhamento ou avaliação para a HMI tivesse sido adiado até que uma microscopia de confirmação tivesse sido enviada ou a cultura de urina tivesse resultado, teria havido uma diminuição significativa na quantidade de avaliações caras incorridas por esta população de pacientes. Como somos um centro de cuidados terciários, muitos destes pacientes foram encaminhados dos cuidados primários para um diagnóstico de HAM e, na maioria destes casos, a avaliação foi provavelmente iniciada devido à apresentação dos pacientes a um novo provedor para consulta. Entretanto, também houve avaliações iniciadas por um provedor urológico ou uroginecológico após apenas uma vareta urinária mostrando a HMI. Estas variações nos padrões de prática podem ser passíveis de intervenções para melhorar os fluxos de trabalho entre profissionais da atenção primária e especialistas e é um alvo potencial para melhoria da qualidade.
A maior força do nosso estudo é o tamanho da população feminina, a população pós-menopausa revista e o número de pacientes com avaliações completas para comentar as taxas de malignidade. Além disso, como os dados são baseados na avaliação de pacientes no mundo real, independentemente de atenderem aos rígidos critérios da AUA para AMH; eles são aplicáveis aos padrões da prática atual. As características da nossa população de mulheres na pós-menopausa também são consistentes com outros estudos publicados. Tivemos uma alta taxa de IU recorrente (15,2%) em nossa população que está em linha com as taxas relatadas de bacteriúria e IU sintomática ocorrendo em 10%-15% das mulheres de 65-70 anos e 15%-20% das mulheres de 80 anos.9 Este é um fator importante em mulheres na pós-menopausa que não é frequentemente discutido em fatores de risco para a HAM. Uma vez que as mulheres na pós-menopausa têm uma taxa tão alta de IU recorrentes, pode haver baixos níveis de HMI persistente. Esta especulação é apoiada pelo fato de que a maioria das biópsias vesicais realizadas em nossa população estudada foi consistente com os achados de cistite cística.
Este estudo tem várias limitações potenciais que devem ser levadas em consideração. Em primeiro lugar, devido à natureza retrospectiva e observacional do nosso estudo, apenas 63,3% dos pacientes tinham exames geniturinários documentados. Isto limita nossa capacidade de comentar sobre fatores potencialmente confusos, como atrofia ou prolapso que podem contribuir para a presença da HAM. Uma proporção significativa de pacientes com exames (60,0%) teve atrofia objetiva, mas não podemos comentar sobre o restante dos pacientes. Sabemos que a deficiência de estrogênio após a menopausa causa alterações atróficas dentro do trato urogenital. Além da atrofia vaginal, essas alterações têm sido associadas a sintomas urinários, incluindo freqüência, urgência, noctúria, incontinência e infecção recorrente.10,11 Não é descabido assumir que essas alterações atróficas na bexiga e uretra podem levar a microhematúria assintomática em mulheres na pós-menopausa, embora não tenha sido estabelecida uma ligação direta entre atrofia urogenital e microhematúria. Embora estudos adicionais sejam necessários para avaliar se é seguro renunciar a avaliações da HAM em mulheres com atrofia vaginal na pós-menopausa, os clínicos devem realizar e documentar um exame geniturinário para determinar se o tratamento da atrofia vaginal é necessário. Além disso, a maior presença de HAM (até 20,1%)6,12,13 em mulheres com prolapso de órgãos pélvicos, em comparação à população em geral, apesar do baixo risco de malignidade, tem sido usada como argumento para diretrizes distintas de HAM para mulheres. Nossa população em particular teve uma baixa taxa de prolapso de órgãos pélvicos com apenas 11,3% dos exames documentados com estágio 2 ou maior de prolapso. Isto poderia limitar a generalização de nossos dados e a contribuição do prolapso para a HAM pode ser significativamente subestimada, já que mais de 30% das mulheres pós-menopausadas podem ter prolapso em estágio 2 ou maior no exame clínico.14
Em nossa população de mulheres pós-menopausadas avaliadas para a HAM, a prevalência geral de malignidade do trato urinário foi baixa, o que é consistente com outra literatura publicada. Em geral, independentemente do sexo, a taxa de malignidade do trato urinário entre os estudos revisados pela AUA foi de 3,3%1, mas entre os estudos avaliados pela AUA com grande número de pacientes do sexo feminino, as taxas de câncer de bexiga foram notadas como sendo de 0-0,3%.15 Como nossos dados são consistentes com os estudos acima mencionados, levantamos novamente a questão sobre as estratégias de triagem mais rentáveis nesta população. Ao considerarmos grandes populações de pacientes, os testes de rastreamento não devem resultar na utilização excessiva de testes invasivos, sem melhorar a taxa de detecção de malignidade – já que isso poderia, na verdade, resultar em danos. Por exemplo, a US Preventative Services Task Force (USPSTF) actualizou as suas directrizes de rastreio do cancro da mama em 2009 para diminuir a frequência mamográfica e limitar as avaliações desnecessárias para as doenças benignas da mama.16 Melhorar as directrizes específicas de género que permitem elevadas taxas de detecção de casos malignos, ao mesmo tempo que limitam as avaliações desnecessárias, é imperativo para uma prestação de cuidados de saúde rentável. Entretanto, é também da maior importância que os prestadores de cuidados adiram às directrizes da AUA e que apenas procedam a avaliações dispendiosas em pacientes que realmente tenham AMH.
Importante, no nosso estudo, descobrimos que todas as pacientes com malignidade do tracto urinário tinham 1+ ou mais sangue na análise inicial da vareta. Não encontramos nenhuma malignidade ou achados clinicamente significativos em pacientes com vestígios de sangue na vareta. Houve uma correlação fracamente positiva entre a quantidade de sangue na vareta e o nível de hematúria. Estudos têm tentado avaliar se as vareta de urina predizem de forma confiável a microhematúria em várias populações17, mas pesquisas adicionais precisariam ser feitas em mulheres na pós-menopausa para determinar estas associações. Isto levaria potencialmente a uma diminuição no número de avaliações de HAM para níveis muito baixos de hematúria microscópica e limitaria testes desnecessários.
Nossos dados descrevem as taxas de malignidade do trato urinário em mulheres na pós-menopausa avaliadas para HAM e aderência real às diretrizes atuais da AUA na comunidade urológica e uroginecológica. Nesta era de cuidados de saúde conscientes dos custos, é importante que os clínicos avaliem criticamente as estratégias de triagem. Nosso estudo não só demonstra uma oportunidade de melhorar a adesão às diretrizes existentes nas práticas de consulta, mas também que há uma necessidade significativa de educação na comunidade de atenção primária. Se as microscopias de urina fossem universalmente enviadas como acompanhamento para testes de baquetas referentes à AMH, um número significativo de referências e avaliações desnecessárias poderia ter sido evitado.