DISCUSSÃO
Nosso estudo constatou que a intervenção da grade de medicamentos simples levou a uma diminuição estatística e clinicamente significativa no número de medicamentos e doses. Excluímos os antibióticos e outros medicamentos de curto prazo e examinamos apenas os medicamentos prescritos indefinidamente. Na verdade, o número de medicamentos e doses no grupo de intervenção diminuiu, enquanto o número de medicamentos e doses no grupo controle aumentou. Essas diferenças persistiram após o controle por fatores como a presença de um farmacêutico clínico, o tempo de internação e o número de diagnósticos de alta. O número médio de medicamentos em diversas classes terapêuticas, incluindo sistema nervoso central, gastrointestinais e respiratórios, hormônios/sintéticos, vitaminas, anti-histamínicos e antimicrobianos, diminuiu no grupo intervenção e aumentou no grupo controle. Vários medicamentos individuais mudaram significativamente entre os grupos de intervenção e controle. A lista incluiu medicações encontradas em um estudo anterior para serem prescritas inadequadamente devido à duplicação (broncodilatadores, antidepressivos), indicação (multivitaminas) e duração do tratamento (laxantes, multivitaminas).13 A cimetidina, que anteriormente estava associada ao uso excessivo,14,15 foi reduzida apenas no grupo intervenção. Além disso, essa lista também incluiu a amitriptilina, uma droga que geralmente deve ser evitada em indivíduos idosos.16 Ao mesmo tempo, fomos encorajados pela lista de medicamentos que não mudaram com a nossa intervenção. Por razões de segurança, teríamos nos preocupado se medicamentos como os bloqueadores β, inibidores da enzima conversora da angiotensina, digoxina ou warfarina fossem retirados em números significativos.
Intervenções anteriores visando impactar a polifarmácia tiveram resultados variáveis. Vários estudos sugeriram, no entanto, que uma intervenção destinada aos médicos poderia ser bem sucedida. Kroenke e Pinholt fizeram recomendações aos médicos que cuidavam de pacientes com 5 ou mais medicamentos e diminuíram o número de medicamentos por paciente de 5,9 para 5,4,6 Meyer et al. compararam uma intervenção simples com uma intervenção mais intensiva em pacientes que tomavam 10 ou mais medicamentos. Além de um grupo controle, um dos provedores do grupo recebeu uma carta pedindo que abordassem a polifarmácia, e o terceiro grupo recebeu uma revisão do quadro e recomendações detalhadas. As notificações intensivas e simples levaram a reduções significativas aos 4 meses, mas não houve diferença entre os grupos de notificação intensiva e simples. É de notar que essas diferenças com o grupo controle não existiam mais aos 12 meses.7 Hamdy et al. abordaram a questão da polifarmácia no ambiente de cuidados prolongados com uma intervenção direta. Se um paciente estava tomando mais de 10 medicamentos, o médico para esse paciente foi notificado e solicitado a rever os medicamentos. Durante o período do estudo de 5 anos, o número de pacientes tomando 10 ou mais medicamentos diminuiu de 67 para 9, e o número médio de medicamentos por paciente diminuiu de 5,5 para 4,6,17 Hanlon e colegas avaliaram o efeito de uma intervenção clínica farmacológica de 12 meses envolvendo pacientes idosos ambulatoriais de VA e seus médicos primários em um estudo randomizado e controlado. O número de medicações por paciente no grupo intervenção diminuiu de 7,6 para 6,9, embora este resultado não tenha sido estatisticamente diferente do grupo controle.9
Desenhando a partir destes estudos anteriores, teorizamos que nossa intervenção simples, porém visualmente convincente, encorajaria os médicos a abordar a polifarmácia. A grade de medicamentos foi feita para chamar a atenção deles para a questão. Nós queríamos impressionar os médicos sobre o que os pacientes estavam tentando realizar ao tomar seus medicamentos a cada dia. Intencionalmente, esta era a extensão da nossa intervenção. Sentimos que as recomendações da revisão da tabela seriam demoradas e, portanto, impraticáveis. Ao mesmo tempo, queríamos dar aos médicos a autonomia de fazer apenas aquelas mudanças com as quais eles se sentissem confortáveis. Para ajudar na implementação prática da grelha de medicamentos, também queríamos limitar as despesas da intervenção. Portanto, os residentes do estudo não receberam educação adicional. Com um software bastante básico, mesmo a geração da grade poderia ser automatizada.
Um aspecto particularmente encorajador deste estudo foi a resposta dos médicos à intervenção. Os médicos foram geralmente receptivos à noção de polifarmácia dirigida, e pareciam impressionados com a dificuldade de alguns regimes de pacientes. Uma preocupação persistente é que o tempo iria diminuir a novidade da grade e minimizar o impacto. Como a nossa intervenção durou apenas 5 a 7 semanas, era pouco provável que viéssemos a ver este problema. Por este motivo, não fornecemos a grelha para todos os pacientes. Com o critério de inclusão de pelo menos 5 medicamentos, nós destacamos esses pacientes. A escolha de pelo menos 5 medicamentos é bastante arbitrária, e talvez focar em pacientes com mais medicamentos ou doses aumentaria o poder de permanência da intervenção.
Para sustentar o impacto da intervenção após a alta, seriam necessários outros esforços além da grade de medicamentos. Grandes mudanças no regime de medicação durante uma admissão podem não ser bem comunicadas ao prestador de cuidados primários. Em nosso hospital, os pacientes recebem um resumo digitado dos medicamentos da alta e são instruídos a levar este resumo para a sua próxima consulta com o seu provedor de cuidados primários. Além disso, a educação do paciente no momento da alta é essencial se ocorrerem mudanças significativas na medicação. Caso contrário, os pacientes podem tomar medicamentos previamente prescritos junto com ou em vez dos medicamentos de alta. Omori et al. descobriram que esses erros eram mais prováveis com um maior número de mudanças no regime durante a admissão.18 A maior preocupação com esses erros é o risco de reações adversas aos medicamentos. Estes resultados estavam além do escopo deste estudo, embora fossem um aspecto importante para o trabalho futuro nesta área. Com uma educação apropriada do paciente e contato ambulatorial, o regime simplificado tem o potencial de diminuir esses erros. Vários estudos anteriores descobriram que o uso múltiplo de medicamentos está fortemente associado ao desenvolvimento de reações adversas às drogas, e o risco aumenta com o aumento do uso de drogas.19-21
Além dos acima mencionados, existem várias limitações potenciais para este estudo. Devido a razões logísticas associadas ao agendamento de residentes, não randomizamos os residentes. Com recursos limitados, a coleta de dados não pôde ser realizada de forma cega. Além disso, dado que nosso estudo envolveu veteranos e funcionários da casa, a generalização de nossos resultados pode ser limitada.
Físicos, pacientes e a indústria farmacêutica têm contribuído para o desenvolvimento da polifarmácia. Com os avanços na indústria farmacêutica e as mudanças nos benefícios dos seguros de saúde, o consumo de medicamentos está aumentando. Como a população envelhece e vive com mais doenças crônicas, os pacientes podem necessitar e exigir múltiplos medicamentos. Além disso, grupos de médicos desenvolveram diretrizes de prática clínica que muitas vezes envolvem múltiplos medicamentos. O combate à polifarmácia exigirá claramente intervenções dirigidas a todas as partes envolvidas, incluindo médicos, farmacêuticos e pacientes. O nosso estudo visou médicos que cuidam de pacientes internados, e a nossa intervenção bastante simples reduziu a complexidade do regime medicamentoso nesta população. Este resultado não exigiu uma intervenção educacional extensa. Quando o problema foi levado à sua atenção, os médicos foram eficazes na redução da complexidade do regime de medicação.