Discussão
As características precoces da Lupus-Cerebrite podem ser potencialmente enganadoras e podem criar um dilema diagnóstico significativo. A gama de sintomas neurológicos varia de características não específicas como depressão, ansiedade, dores de cabeça e convulsões, enquanto sintomas graves (convulsões maiores, problemas de visão, tonturas, mudanças de comportamento, acidente vascular cerebral ou psicose) são comumente encontrados em 15% dos casos. A identificação imediata da Lupus-Cerebrite é extremamente difícil e desafiadora. Não há laboratório ou teste radiológico definitivo para confirmar um possível diagnóstico. A avaliação das características clínicas com presença de anticorpos no soro e no LCR é necessária para concluir o diagnóstico. O envolvimento do LES no SNC pode ocorrer, em associação com outras manifestações sistémicas da doença ou de forma isolada. Os sinais neurológicos podem ser categorizados em focal, não específicos e neuropsiquiátricos.
Perda do mecanismo de controle normal do sistema imunológico é a resposta patológica básica no LES, resultando na perda da inibição da resposta auto-imune do corpo. Pelo contrário, o aumento dos níveis plasmáticos dos produtos de decomposição do complemento (C3a, C3d) e a formação de complexos imunológicos nos tecidos é precipitada por um sistema complemento melhorado. Os auto-anticorpos circulantes são formados devido ao recrutamento de linfócitos B por estes complexos imunitários. Estes auto-anticorpos podem estar presentes no sistema mesmo antes da apresentação do quadro clínico completo do LES. A resposta inflamatória do sistema auto-imune, precipitada por um aumento da concentração de citocinas, ocorre durante qualquer exacerbação do LES. Os complexos imunológicos circulantes precipitam respostas inflamatórias causando a ruptura da barreira hemato-encefálica. C5a, outro subproduto de ativação do complemento foi identificado como um fator responsável por tais efeitos perturbadores, que também poderia ser controlado com a ajuda de um antagonista do receptor C5a ou de um anticorpo C5a. Assim, pode ser conjeturado que a ausência de uma via alternativa funcional do complemento alivia a Lupus Cerebritis. Esses achados experimentais levaram os pesquisadores a sugerir abordagens neuroprotetoras alternativas para o tratamento do LES. A via alternativa pode servir como um alvo terapêutico para a Lupus Cerebritis, pois é o mecanismo chave através do qual a ativação do complemento ocorre no cérebro.
Microinfartos e tromboses são causados principalmente por anticorpos antifosfolipidantes. Anticorpos antifosfolipídicos são um dos múltiplos auto-anticorpos no LES que podem estar associados com trombose arterial ou venosa local, diatese hemorrágica, mielopatia, e aborto espontâneo. Vasculite não é incomum na Lupus-Cerebrite, frequentemente apresentando convulsões, e ocorre em 10% dos pacientes com lúpus cerebral.
Coagulopatia, descrita como uma antifosfolipidantibodisíase, é precipitada por dois anticorpos, a saber, anticardiolipina e lúpus anticoagulante, que estão frequentemente associados com casos de Lupus Cerebritis. Os anticardiolipinanticorpos causam alterações patológicas, incluindo danos endoteliais, agregação plaquetária, inflamação e fibrose, enquanto que o anticorpo anticoagulante lúpus prolonga o processo de coagulação. Várias manifestações de distúrbios semelhantes a AVC, como embolias pulmonares, aborto espontâneo, trombocitopenia e trombos arteriais ou venosos, são observadas em 30 a 50% dos doentes com LES. O segundo paciente com menorragia foi afetado por um distúrbio de coagulação.
Um estudo do LCR pode indicar a possibilidade de envolvimento do SNC no LES pela presença de pleocitose com uma contagem de células tipicamente entre 100-300 células por mm3, com predominância de linfócitos, como foi o caso em ambos os casos relatados anteriormente no texto. O LCR também mostra altos níveis de proteína em pacientes com Lupus-Cerebrite. A interleucina-6 e o interferão alfa podem ser significativamente mais elevados no LCR de pacientes com Lupus-Cerebrite. Em manifestações graves, o LCR por vezes apresenta níveis elevados de óxido nítrico. Pesquisadores sugeriram que a presença de nitratos ou nitritos no LCR poderia ser usada para monitorar a progressão da Cerebrite. Os autoanticorpos reativos neuronais ou anticorpos linfocitotóxicos (LCAs) são observados no LCR de 80% dos casos de Cerebrite por Lúpus.
Níveis de anticorpos séricos são avaliados para diagnosticar a Cerebrite por Lúpus. Os anticorpos antifosfolípidos, anticorpos lupus-anticoagulantes (i.e., IgG, IgA, IgM), anticorpos antineuronais, anticorpos de linfócitos cerebrais reactivos, anticorpos antiribosomal P, anticorpos antifosfolípidos, anticorpos anti-ganglioside e anticardiolipina são normalmente detectados no soro destes doentes. Os componentes complementares (C3 e C4) de uma cascata de coagulação apresentam baixas concentrações séricas e de LCR. A determinação de um marcador imunológico no LCR é mais específica do envolvimento do SNC do que a do soro. Ainda há uma busca contínua por qualquer marcador de anticorpos específico como padrão de ouro para o diagnóstico laboratorial de rotina, para lúpus neuropsiquiátrico.
As tomografias computadorizadas na Lupus-Cerebrite podem mostrar características variáveis como atrofia cerebral normal ou cerebral, calcificação, infartos, hemorragia intracraniana, ou coleções de fluido subdural. Anormalidades no EEG são observadas em 50 a 90% dos casos. Uma RM é uma ferramenta de diagnóstico mais sensível para a Lupus-Cerebrite. Uma ressonância magnética anormal é vista em pacientes que apresentaram convulsões. Entretanto, nenhuma dessas ferramentas de imagem pode fornecer uma pista definitiva para o diagnóstico de LES neuropsiquiátrico. Tecnologias de neurodiagnóstico mais elevadas estão sendo aplicadas atualmente, a saber, espectroscopia de ressonância magnética, imagens ponderadas de difusão e perfusão e imagens de transferência de magnetização, para chegar ao diagnóstico precoce e definitivo do lúpus eritematoso neuropsiquiátrico sistêmico.
Descrevemos aqui dois casos de Lupus-Cerebrite, com características de apresentação distintas. O primeiro paciente apresentava envolvimento do SNC que representava encefalite límbica. No entanto, não foram encontrados sinais meníngeos nem reflexos patológicos. O diagnóstico de LES neste caso foi baseado na presença de serosite (derrame pleural, derrame pericárdico, ascite), anemia, pancitopenia, erupção discóide e neuropatia, com níveis muito elevados de ANA e anti-DsDNA. Mesmo quando o estado geral do paciente se depilava e diminuía com o curso natural da doença, não obtivemos uma resposta do tratamento, e o cenário se complicou com infecções super-adicionadas e complicações iatrogênicas. Felizmente, não era tarde demais quando uma indicação estava disponível e o diagnóstico foi feito.
O segundo caso foi diagnosticado mais cedo, pois havia sugestões de distúrbio conectivo-tissue. Relatórios laboratoriais e achados radiológicos foram logo disponíveis e o tratamento foi iniciado. A recuperação foi mais precoce e as complicações foram muito menores no segundo paciente.