Discussão

Divertículo de Kommerell refere-se à dilatação aneurismática da aorta descendente na origem de uma artéria subclávia aberrante, que é vista tanto no arco aórtico direito como no arco aórtico esquerdo. O divertículo de Kommerell com arco aórtico direito é uma rara anomalia congênita com incidência de 0,05-0,1% em séries radiológicas.1, 2 Foi descrito pela primeira vez por Kommerell, um radiologista alemão, em 1936.3 Sua descrição original foi em um paciente com arco aórtico esquerdo, onde descreveu uma massa pulsátil posterior ao esôfago causando sua compressão como visto na deglutição de bário. O divertículo de Kommerell também é conhecido como “lusoria diverticulum”, “divertículo remanescente” ou “raiz de lusória “3

Três tipos de divertículo do arco aórtico foram descritos.4, 5, 6, 7

• Diverticulum num arco aórtico esquerdo com artéria subclávia direita aberrante.

• Diverticulum num arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante.

• Diverticulio na junção aórtico-ductal.

Baseado na classificação Edwards, o arco aórtico do lado direito pode ser de três tipos.4

• – Tipo I inclui arco aórtico do lado direito com ramos espelhados.
• – Tipo II inclui arco aórtico do lado direito com artéria subclávia aberrante esquerda e divertículo de Kommerell.
• – O tipo III inclui arco aórtico do lado direito com artéria subclávia esquerda isolada comunicando com a artéria pulmonar.

Este caso tinha arco aórtico do lado direito do tipo II. Houve diferença de 8 mm de Hg na pressão sistólica medida em ambos os membros superiores. As partes visualizadas das artérias subclávias bilaterais eram normais em calibre. Essa pequena variação na pressão arterial poderia estar relacionada a alterações ateroscleróticas nas artérias distais dos membros superiores. Entretanto, o paciente estava assintomático para o mesmo.

A artéria subclávia esquerda aberrante mais comumente cursou posteriormente ao esôfago em 80%7 dos casos. Esta condição pode ser assintomática ou causar sintomas devido ao efeito da massa na traquéia e no esôfago. Os sintomas mais comumente presentes após a idade de quarenta anos quando a parede aórtica torna-se aterosclerótica e rígida e incluem disfagia (disfagia lusória), tosse, respiração ruidosa, dor torácica e infecção do trato respiratório inferior. As complicações incluem ruptura do aneurisma com hemorragia mediastinal, que pode ser fatal,8 pneumonias recorrentes, enfisema obstrutivo ou dissecção da aorta.9

Várias anomalias cardíacas congênitas são vistas como associadas a anomalias do arco aórtico, e estas incluem tetralogia de Fallot, estenose pulmonar, atresia tricúspide e truncus arteriosus. Estas estão presentes em 5% a 10% do tipo II e em 75% a 85% dos arcos direitos tipo I e tipo III.6 A tetralogia de Fallot é a anomalia cardíaca mais comum no tipo I (93%), e está presente em 6,5% dos arcos direitos tipo II e 0,5% dos arcos direitos tipo III.10

O tratamento é cirúrgico e a abordagem exata depende da anatomia, tamanho e presença de aneurisma de aorta torácica concomitante. A endoaneurismografia é feita para pequenos aneurismas de Kommerell com a aorta torácica descendente normal. Os grandes aneurismas de Kommerell ou aneurismas de Kommerell associados a um aneurisma da aorta torácica descendente requerem um enxerto de interposição. Um bypass subclávio-carotídeo esquerdo é recomendado antes do reparo definitivo para prevenir claudicação do braço ou síndrome do roubo subclávio.6