Discussão
Nos últimos anos, o termo espondiloartropatia tem sido substituído em grande parte pelas categorias de doença da S.p.A. axial e periférica. Esta nomenclatura enfatiza a natureza inflamatória da doença (daí o foco em SpA) e o conhecimento de que pacientes com envolvimento articular axial versus periférico tendem a ter diferentes antecedentes genéticos (associação HLA-B27 com doença axial), bem como manifestações clínicas. As condições reumatológicas que podem se apresentar como SpA axial incluem espondilite anquilosante (AS), artrite psoriática, doença inflamatória intestinal associada à artrite, artrite reativa e SpA indiferenciada. Na última década, foram desenvolvidos critérios de classificação revisados para a Spa axial, já que critérios mais antigos geralmente se baseavam em evidências radiográficas de doenças que levaram muitos anos para se desenvolver.1,2 A Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) desenvolveu novos critérios de classificação que incorporam técnicas modernas de imagem (como a ressonância magnética, que é conhecida por ser mais sensível do que as radiografias simples para envolvimento precoce), bem como manifestações extra-articulares, como parte do esquema de classificação. Exemplos de manifestações extra-articulares nos novos critérios incluem uveíte, positividade HLA-B27, psoríase e doença inflamatória intestinal.
De acordo com os novos critérios de classificação, a Spa axial inclui dois subtipos: espondiloartrite axial não radiográfica (nr-axSpA) e a Spa axial radiográfica (ou AS). Ambos atendem aos critérios para as s.p.a. axiais como proposto pela ASAS, exceto que o primeiro não possui evidência radiográfica de sacroiliíte. A nova classificação do nr-axSpA permite o diagnóstico e tratamento precoce de pacientes com evidência de doença, mas sem os achados radiográficos clássicos. No entanto, há um debate contínuo sobre se esses subtipos são entidades separadas ou um espectro da mesma doença.
Estudos têm mostrado semelhanças e diferenças entre esses dois grupos. A prevalência estimada dos dois subtipos é semelhante em 0,35% com base em dados retrospectivos das práticas reumatológicas dos EUA.3 Outras semelhanças compartilhadas entre os dois subtipos incluem predisposição genética (HLA-B27), presença de artrite periférica e manifestações extra-articulares e escores de qualidade de vida relatados pelos pacientes.4,5 Além disso, resultados semelhantes e aderência à terapia com fator anti-necrose tumoral (TNF) também foram relatados nos dois subtipos.6 Isso reforça o postulado de que os dois subtipos podem representar fases diferentes de uma mesma doença. Em contraste, pacientes com nr-axSpA são mais jovens, mais frequentemente do sexo feminino, têm níveis mais baixos de proteína C reativa e têm doença mais leve, como definido pelos escores de avaliação global derivados de clínicos, em comparação ao AS.4-6 Esses dados sugerem que o nr-axSpA pode ser uma doença separada e mais leve do que o AS. Estudo adicional de nr-axSpA é necessário para definir melhor este subgrupo de pacientes e determinar sua relação com a Spa axial radiográfica.
O tratamento da Spa axial inclui várias terapias não-farmacológicas e nãobiológicas como tratamento de primeira linha. Uma meta-análise recente mostrou que o exercício regular estava associado a pequenas melhorias na atividade da doença, e o uso de AINEs estava ligado à melhora dos sintomas e à diminuição da progressão radiográfica em relação ao placebo.7 A doença biológica modificando drogas anti-reumáticas, incluindo inibidores de TNF e terapias anti-IL17 direcionadas (secukinumab), representam boas opções de tratamento para pacientes com resposta inadequada à monoterapia com AINEs. Os inibidores de TNF são eficazes para ambos os subtipos de ASAS axiais, com um número necessário para tratar para alcançar uma resposta ASAS40 variando de 2,6 a 5,2 para AS e 2,3 a 5,4 para nr-axSpA.8
No nosso caso, o paciente demonstrou muitos dos critérios delineados pelo grupo ASAS e, portanto, foi classificado como ASAS axial SpA. A presença de fusão sacroilíaca bilateral, sindesmófitas bilaterais, marginais (finas), assim como a ausência de doença inflamatória intestinal conhecida, anterior à infecção, nem psoríase, alinha-se melhor com um diagnóstico tradicional de AS. A presença de doença cutânea (especificamente queratoderma blenorrhagicum versus PPP) levantou a questão da artrite reativa subjacente ou artrite psoriática, respectivamente. Entretanto, estas condições classicamente levam ao envolvimento unilateral da articulação sacroilíaca, bem como de sindesmófitas unilaterais e espessas (sindesmófitas “jug-handle”). Além disso, não foi possível identificar infecção prévia clara em nosso caso.
Ultimamente, os achados cutâneos neste caso foram fortemente suspeitos de estarem associados com o diagnóstico subjacente de SpA axial. Esta suspeita clínica foi apoiada pela notável resposta cutânea à terapia anti-TNF, apesar de ser recalcitrante a numerosas abordagens tópicas. Pacientes com AS não são comumente relatados como tendo manifestações cutâneas associadas, mas é importante reconhecer que os SpA são um conjunto de doenças reumatológicas, freqüentemente com características clínicas compartilhadas, mas sobrepostas.
Este caso destaca a importância de uma história e exame completos em pacientes com dermatite refratária e lembra o clínico a reconsiderar o diagnóstico quando a resposta à terapia não é a esperada. O tempo necessário para delinear falhas de tratamento prévio e história de exposição, documentar uma história de uveíte e observar achados de exame sugestivos de doença músculo-esquelética, tudo isso levou ao diagnóstico correto para este paciente. Como Sir William Osler assinalou com astúcia há mais de 100 anos, “Ouçam sempre o paciente, eles podem estar a dizer-lhe o diagnóstico”