Usos clínicos da luz pulsada intensa
Lesões vasculares (Figura 1 e Figura 2). Existem múltiplos tratamentos a laser bem estabelecidos e eficazes para visar vasos sanguíneos na pele, sendo o laser de corante pulsado o cavalo de batalha em muitas práticas em todo o país. No entanto, uma limitação desta última é a necessidade de alcançar a púrpura em vários cenários clínicos para se obter resultados aceitáveis. Em contraste, uma das principais vantagens da tecnologia IPL é a ausência de púrpura pós-operatória, o que minimiza substancialmente o tempo de parada pós-procedimento. Ao invés de induzir púrpura imediata, o objetivo do tratamento de lesões vasculares com LIP é elevar a temperatura dos vasos sanguíneos o suficiente para causar sua coagulação, levando à sua destruição e substituição por tecido de granulação fibrosa. Devido à sua policromaticidade, o LIP pode ter como alvo a oxihemoglobina (predominantemente encontrada em lesões clinicamente vermelhas), a hemoglobina desoxigenada (predominantemente em lesões azuis) e a metemoglobina, com comprimentos de onda de pico de absorção de 418, 542 e 577.3
Angiomas antes do tratamento com luz pulsada intensa
O tratamento bem sucedido das lesões vasculares com LIP depende do tipo e tamanho dos vasos visados, com angiomas de cereja e veias telangiectásicas superficiais, demonstrando tipicamente a melhor resposta. Em contraste com o laser de corante pulsado, que fornece um comprimento de onda de 585nm com duração relativamente curta (450 microssegundos), limitando assim sua profundidade de penetração a uma profundidade máxima de 1,5mm, a faixa de comprimento de onda mais ampla emitida por dispositivos IPL e fornecida através de durações de pulso variáveis e seqüências de múltiplos impulsos permite que vasos mais profundos e lesões vasculares cavernosas sejam visados.10 Idealmente, a duração do pulso deve ser compatível com o diâmetro do vaso e ser aproximadamente igual ou inferior ao tempo de relaxamento térmico para essa dimensão do vaso sanguíneo cutâneo, de modo que o tecido circundante quase não seja danificado.11 Os dispositivos modernos de LIP fornecem durações de pulso de até 100 milissegundos, o que permite o fornecimento de energia luminosa aos vasos por períodos mais longos de tempo, resultando em aquecimento suave e uniforme ou mesmo coagulação em todo o vaso, reduzindo a ruptura dos vasos e sua púrpura e hiperpigmentação associadas.4,12 O diâmetro dos vasos alvo é uma consideração importante na escolha das configurações de tratamento do dispositivo de LIP para considerar adequadamente os tempos de relaxamento epidérmico. Para vasos pequenos de tamanho padrão na derme papilar com diâmetro de 100 microns (0,1mm), o tempo de relaxamento térmico é de aproximadamente 10 milissegundos; para vasos maiores de 300 microns (0,3mm) de diâmetro, o tempo de relaxamento térmico é de aproximadamente 100 milissegundos. Assumindo que o tempo de relaxamento térmico da epiderme humana (espessura média de 100 microns ou 0,1mm) é de 10 milissegundos, o tratamento de vasos menores deve ser feito idealmente com pulsos múltiplos com pelo menos 10 milissegundos de atraso entre pulsos para permitir o resfriamento epidérmico adequado.
Os sistemas IPL têm sido usados efetivamente no tratamento de hemangiomas cavernosos, malformações venosas e capilares, telangiectasias faciais e das pernas e poiquilodermia de Civatte.4,5,13,14 No tratamento de manchas de vinho do Porto, especialmente aquelas com um componente nodular com fontes de luz externas, um antigo desafio tem sido o de visar vasos mais profundos localizados na base de tais lesões. Tem sido demonstrado que usando uma fonte laser de corante pulsado de 585nm de comprimento de onda, a maior parte da energia é depositada nos vasos superficiais e que isso diminui a quantidade de luz disponível para os vasos mais profundos (efeito de sombra).15 Assim, a resposta clínica do clareamento em manchas de vinho do Porto com laser de corante pulsado depende da profundidade do vaso, do diâmetro e da espessura da parede. Com o IPL em contraste, as durações de pulso variáveis e os múltiplos pulsos de luz dividida causam aquecimento aditivo, levando à coagulação de vasos de diferentes diâmetros e, teoricamente, melhor aquecimento simultâneo de vasos superficiais e profundos. Um atraso de 5 a 100 milissegundos entre pulsos permite que a epiderme esfrie, evitando danos. Na maioria dos estudos clínicos de manchas de vinho do Porto, os tratamentos com IPL foram bem tolerados. Os efeitos colaterais foram raramente observados e incluíram eritema temporário, vesiculação superficial, hipopigmentação e hiperpigmentação.4,16
Outras lesões vasculares comumente visadas pelo LIP são telangiectasias e angiomas de cereja de vários locais anatômicos.17,18 Os intervalos mais freqüentemente utilizados entre os tratamentos relatados na literatura variam entre 3 e 8 semanas. Em um estudo com 1.000 pacientes consecutivos com telangiectasias faciais ou marcas vasculares tratadas de 1998 a 2005 com o Photoderm VL (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Califórnia), o LIP demonstrou ser uma modalidade rápida, segura e eficaz. Neste estudo, grandes veias faciais foram tratadas em modo triple-pulse utilizando o filtro de corte de 590 com tempos de pulso de 2,4, 3,0 e 3,5 milissegundos; um atraso de 30 e 25 milissegundos; e um fluxo de energia de 50 a 56 J/cm2. As telangectasias vermelhas finas foram geralmente tratadas em modo duplo impulso utilizando o filtro de corte de 570nm com tempos de pulso de 2,8 e 4,5 milissegundos, um atraso de 30 milissegundos, e níveis de energia de 38 a 42J/cm2. As lesões em aranha foram tratadas com as mesmas configurações que para as grandes veias, usando uma tela branca com um orifício de tamanho variável (1-4mm) para atingir a parte arteriolar da lesão. O eritema perilesional, o branqueamento e a depuração dos vasos foram considerados os parâmetros ideais de tratamento.
IPL também demonstrou ser um tratamento eficaz para as telangiectasias e o eritema/fluxo de fundo observado em doentes com rosácea eritemato-angiectásica. Recentemente, foi demonstrado que o LIP é pelo menos tão eficaz como o laser de corante pulsado não purpuragénico na redução dos sinais e sintomas da rosácea.19
Retirada do pêlo (Figura 3 e Figura 4). A aplicação de tecnologia baseada na luz para remoção de pêlos baseia-se também no princípio da fototermólise selectiva, utilizando a melanina como cromóforo alvo. Como a melanina é encontrada no epitélio do folículo piloso, bem como em toda a epiderme, é importante visar selectivamente os depósitos de pigmento dentro das hastes capilares, deixando os agregados de melanina epidérmica intocados. No entanto, o pico de absorção da melanina é melhor em comprimentos de onda mais baixos, tornando a penetração mais profunda da luz na base do folículo piloso mais desafiadora. O uso de comprimentos de onda mais longos para fornecer mais energia às camadas mais profundas da pele pode ser usado para visar coleções maiores e mais densas de melanina nos folículos capilares.20 Uma vez que a melanina absorve a energia da luz, ela é transformada em energia térmica causando necrose do folículo capilar.21 O folículo piloso na fase anágena é o mais sensível a este tratamento, dado que a haste capilar contém a maior quantidade de melanina.
Lentiginas antes do tratamento com luz pulsada intensa
Como resultado, A cor e o tamanho do pêlo são determinantes importantes para prever a eficácia da depilação com IPL. Os pêlos mais escuros e escuros tendem a absorver mais energia e a responder melhor do que os pêlos finos mais claros. Na verdade, pêlos loiros normalmente não respondem ao LIP ou tratamento a laser e é melhor abordado com modalidades alternativas de depilação que visam os folículos pilosos independentemente do seu conteúdo de pigmento.22 Para proteger a melanina epidérmica de lesões térmicas, os pulsos de LIP podem ser divididos em pulsos sincronizados de milissegundos separados por curtos tempos de relaxamento térmico.
IPL podem ser usados para tratar pêlos indesejados em uma variedade de locais anatômicos. O tamanho da mancha grande facilita o tratamento de áreas de superfície maiores, como as costas, peito ou pernas, que de outra forma seriam incômodos para tratar com dispositivos menores do tamanho da mancha.
O aconselhamento do paciente de pré-tratamento e o gerenciamento das expectativas individuais do paciente é parte integrante do sucesso da depilação assistida por luz ou a laser. É importante que os pacientes entendam que várias sessões de tratamento serão necessárias e que seus pêlos se tornarão gradualmente mais finos e esparsos.
O tratamento com o dispositivo IPL é geralmente bem tolerado pela maioria das pessoas quando se usa configurações de energia padrão. A preparação da pele com cremes anestésicos tópicos durante uma hora antes do tratamento ajudará ainda mais a aliviar algum desconforto, mas nem sempre é necessário. Embora raramente observado nas mãos de um usuário experiente, complicações potenciais da depilação IPL com energia excessiva ou técnica inadequada incluem hiperpigmentação, hipopigmentação, foliculite e hipertricose paradoxal.23
Para evitar tais complicações é essencial usar os ajustes de energia apropriados e assegurar o contato completo entre o quadrado de cristal da peça de mão e a pele. Para alguns sistemas comercialmente disponíveis, é aconselhável aplicar um gel condutor à base de água para melhorar este contacto. Além disso, o risco de discromia residual é maior nos tipos de pele mais escura e deve ser levado em conta ao selecionar a duração da fluência e do pulso antes do tratamento. Nestes casos, recomenda-se que o filtro mais alto disponível (755nm) seja usado com atrasos de interpulsão de 50 a 100 milissegundos para permitir tempo suficiente para que a epiderme esfrie para minimizar os danos térmicos.24
Recentemente, um dispositivo de luz pulsada intensa de uso doméstico, portátil e de baixa influência, ganhou a aprovação da FDA para o tratamento de pêlos faciais indesejados. Embora esta tecnologia pareça ser segura, resultados de estudos clínicos sugerem que sua eficácia é menor que os tratamentos de escritório realizados com lasers ou dispositivos IPL com energias mais elevadas.25
Lesões pigmentadas e discrômia (Figura 5 e Figura 6). Dentre a variedade de métodos utilizados para tratar a pele fotoenvelhecida, o LIP ganhou interesse significativo devido à rápida recuperação do paciente após o procedimento. A discromia, especialmente da face, é uma queixa comum de pacientes que buscam o fotorejuvenescimento com tecnologia laser ou de luz. Melanócitos epidérmicos localizados, melanina ou agregados de vasos extáticos melhoram o contraste de cor com a pele ao redor, dando-lhe um tom irregular e heterogêneo. As quebras na paleta de cores homogêneas da pele são percebidas pelo olho humano como “imperfeições” e tem se mostrado uma das principais características definidoras da pele “velha”.26 As lentiginas solares são máculas hipercrômicas tipicamente resultantes da exposição crônica ao sol. A luz UV induz e agrava-as, e têm sido associadas a um risco acrescido de cancro de pele. Várias modalidades, incluindo crioterapia, lasers e peeling tópico e químico têm sido relatadas para tratar as lentiginas solares com sucesso variável.
Cabelo indesejado antes do tratamento com luz pulsada intensa
Ao utilizar uma fonte de luz para o tratamento de lesões cutâneas pigmentadas, a localização do pigmento alvo é um determinante fundamental para a seleção do comprimento de onda terapêutico apropriado. Comprimentos de onda na faixa de 630 a 1100nm são responsáveis tanto por uma absorção preferencial de melanina em relação à hemoglobina quanto por uma penetração dérmica efetiva.
O mecanismo de ação do LIP para tratamento de lesões pigmentares é considerado o resultado de uma rápida diferenciação de queratinócitos induzidos pelo aquecimento térmico. Este processo resulta numa transferência ascendente de melanosomas juntamente com queratinócitos necróticos, resultando na sua eliminação à medida que os microcrusts são removidos da superfície da pele. Estes efeitos têm sido demonstrados in vivo usando tanto a microscopia confocal do modo reflexo como a tomografia de coerência óptica, que permitem a visualização precisa dos melanosomas na pele em dimensões horizontais e verticais, respectivamente.27
Ephelides, senil e lentiginas solares estão entre os muitos exemplos de lesões pigmentadas que têm sido tratadas com sucesso com LIP.28,29 Como discutido anteriormente, as telangiectasias também são facilmente tratadas por esta modalidade, tornando o LIP um bom tratamento para a discromia geral, independentemente da sua origem. Com o uso de diferentes filtros, o dispositivo IPL é capaz de emitir espectros de comprimento de onda na faixa de 500 a 670 e 870 a 1.400 nm, permitindo que ele atinja lesões vasculares e pigmentadas, respectivamente. Comprimentos de onda filtrantes entre 670 e 870 nm ajudam na preservação da epiderme rica em melanina e melhoram a proporção de destruição vascular/pigmento.30 Como tal, filtros de corte inferiores podem ser usados para tratar pigmentação superficial, como sardas, e filtros de corte superiores para lesões mais profundas, como o nevus spilus.31 O LIP também tem sido usado com sucesso variado em pacientes asiáticos com melasma refratário.32
O efeito do tratamento LIP para discrômia é cumulativo e tratamentos repetidos (tipicamente 3-6) a cada 3 a 4 semanas são geralmente necessários para uma depuração completa. O autor observou que tratamentos menores com menos desconforto associado têm sido vistos quando o LIP é combinado com o tratamento fotopneumático associado. Como esperado, lesões mais escuras e aquelas onde o pigmento é localizado para camadas mais profundas da derme tipicamente respondem mais lentamente e requerem um maior número total de tratamentos. Nestes casos, apesar dos regimes de tratamento adequados, as lesões são frequentemente persistentes.
É importante avaliar cuidadosamente o tipo de pele de cada paciente no pré-operatório e ajustar os ajustes de LIP apropriadamente para evitar complicações. Em tipos de pele mais escuros, existe o risco de induzir hiperpigmentação. O desfecho imediato do tratamento IPL da discrómia deve ser o escurecimento visível das manchas castanhas tratadas. Estas tipicamente crosta durante 24 a 48 horas e descamamam dentro de sete dias. Este processo pode ser acelerado com a aplicação de um hidratante duas vezes ao dia ou com a microdermoabrasão da área tratada 1 a 2 dias após o tratamento.
Rhytids and skin tightening (Figura 7 e Figura 8). Rugas superficiais finas na pele são o resultado de uma combinação de processos de envelhecimento intrínsecos e extrínsecos que afetam a pele com o passar do tempo. O envelhecimento intrínseco resulta na redução gradual de proteínas de matriz extracelular, como colágeno e ácidos hialurônicos, na derme devido a uma senescência cronológica de fibroblastos dérmicos. O envelhecimento extrínseco da pele é principalmente o resultado da exposição prolongada à radiação UV do sol, o que leva a uma maior decomposição das fibras de colagénio por radicais de oxigénio. O resultado geral é uma diminuição do suporte estrutural dérmico e do volume, levando a uma redução da extensibilidade da torção cutânea, fazendo com que a epiderme sobreposta redundante se enrugue.
Rhytids antes do tratamento com luz pulsada intensa
Melhoramento das ritides um mês após três tratamentos com luz pulsada intensa
Nos últimos anos, tem havido uma onda de modalidades de rejuvenescimento não invasivas visando o tratamento de rugas finas e aperto da pele flácida, utilizando uma variedade de fontes externas de laser e luz. Uma série de 4 a 6 tratamentos IPL denominados “fotorejuvenescimento” foi recentemente popularizada e está disponível em muitas práticas de dermatologia em todo o país.33 O princípio por trás do aperto da pele usando IPL repousa na teoria de que o aquecimento das fibras de colágeno com energia luminosa de alta intensidade leva à sua contractura. Isto pode explicar a mudança textural descrita na pele tratada com LIP, que tem sido relatada como uma observação secundária em vários estudos.34 Além disso, a estimulação térmica dos fibroblastos dérmicos pelos maiores comprimentos de onda dentro do espectro de LIP tem mostrado resultar em maior síntese de proteínas de matriz extracelular, levando a uma substituição pelo menos parcial do volume dérmico perdido. Especificamente, os comprimentos de onda no espectro de 1200nm são absorvidos pela água na derme, desencadeando uma reação de citocinas, que, por sua vez, estimula a formação de novo colágeno I, III e elastina.35 A avaliação histológica dos efeitos de cinco tratamentos IPL subsequentes com comprimentos de onda de 570 a 645nm mostrou espessamento epidérmico de 100 a 300µm, diminuição dos tampões córneos, formação de novas cristas rete, diminuição da proporção de fibras elásticas degeneradas e formação de novo colágeno dérmico.36,37
As rugas mais comumente visadas são aquelas nas regiões perioral e periorbital, com linhas mais finas e superficiais, tipicamente respondendo melhor do que sulcos mais profundos. Os resultados são frequentemente subtis e requerem múltiplas sessões de tratamento. Estudos recentes sugerem que a combinação de tratamentos IPL localizados ou de face inteira com injeções concomitantes de toxina botulínica para ritides dinâmicas produz melhores resultados que o tratamento IPL sozinho.38 O primeiro relatório dos benefícios de tal combinação foi publicado pela Carruthers e Carruthers em 2004, mostrando que o tratamento IPL-BTX combinado estava associado a melhorias não apenas nas ritides, mas também nas telangiectasias, lentiginas, tamanho aparente dos poros e textura da pele.39 A base para esta sinergia é considerada como o resultado da imobilização das proteínas da matriz dérmica conseguida pela paralisação da musculatura subjacente, levando a uma disposição mais suave do colágeno.