No tratamento da narcolepsia, os clínicos precisam educar os pacientes sobre a importância dos sintomas da SED e permanecer vigilantes para fazer ajustes de medicamentos e detectar sinais de depressão.

SED (sonolência diurna excessiva) é o termo usado para descrever um desejo acentuado de dormir ou a ocorrência de episódios reais de sono que interferem nas atividades de vigília. As pessoas afectadas pela SED apresentam estes sintomas numa base diária e crónica. Representa um risco grave para o indivíduo e transmite consequências significativas para a sociedade em termos de perda de eficiência no trabalho, perturbações das interacções familiares e sociais e riscos significativos de acidentes de viação e/ou industriais. Os pacientes que apresentam sintomas de SED precisam ser avaliados para estabelecer um diagnóstico e implementar uma terapia eficaz para minimizar os efeitos negativos dessa experiência potencialmente incapacitante. Entre as condições que precisam ser consideradas como uma causa potencial da SED, a narcolepsia representa um distúrbio primário do sono que deve ser reconhecido pelos profissionais de saúde.

Sintomas associados à narcolepsia
A apresentação clássica da narcolepsia consiste em SED, cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. Esta constelação de sintomas é conhecida como narcolepsia tetrad. A prevalência da narcolepsia nos Estados Unidos é estimada em 0,05%. Ambos os sexos são afetados igualmente. Os sintomas mais comuns começam durante a adolescência. A SED é geralmente o primeiro sintoma a aparecer e, em alguns casos, pode preceder a manifestação de outros sintomas por vários anos. Além disso, a SED nem sempre é o sintoma inicial. A cataplexia pode preceder a SED numa pequena proporção dos casos. Apesar da aparente variabilidade na apresentação da narcolepsia, a grande maioria dos pacientes experimenta o início dos sintomas antes de atingir 30 anos de idade.1

Cataplexia é uma característica e uma característica única da narcolepsia. Episódios de cataplexia envolvem perda súbita do tônus muscular, que pode afetar toda a musculatura voluntária ou ser localizada a um grupo de músculos esqueléticos. Os pacientes podem experimentar fraqueza momentânea, com duração de alguns segundos a alguns minutos, com a cabeça a cair para a frente, flacidez facial, fala desarticulada, ou encurvadura dos joelhos. Episódios graves de cataplexia podem resultar no colapso do indivíduo afetado. Os ataques são geralmente provocados pelo riso, mas outras emoções como raiva, estresse, fadiga ou refeições pesadas podem ser identificadas como fatores precipitantes. Os pacientes podem experimentar episódios que podem durar até uma hora; estes são descritos como status cataplecticus. Durante os episódios, a consciência permanece clara com os pacientes sendo capazes de ter uma lembrança clara dos eventos. Enquanto a respiração e a atividade muscular oculomotora não são afetadas, os pacientes podem ser incapazes de se comunicar durante os episódios. A frequência destes episódios é variável (alguns pacientes experimentam vários episódios por dia e outros relatam casos isolados durante o ano).

Todos os pacientes com narcolepsia relatam SED. Em algumas circunstâncias, o paciente pode ser capaz de fazer um esforço para permanecer acordado; no entanto, tal esforço pode ser apenas parcialmente bem sucedido, resultando em flutuações no nível de alerta. Essas situações resultam na ocorrência de comportamentos automáticos, que consistem em períodos de atividade semipurpositivos, sem uma lembrança clara do que realmente aconteceu. Neste contexto, é relevante reconhecer que pacientes com narcolepsia reclamam, com alguma freqüência, de problemas de memória. Estas queixas podem estar relacionadas com a gravidade da SED.

Alucinações hipnagógicas (HH) são experiências perceptivas vívidas que ocorrem durante a transição do acordar para o sono (as experiências relatadas durante a transição do sono para o despertar são chamadas alucinações hipnopômpicas). A paralisia do sono (SP) consiste em uma perda temporal generalizada do tônus muscular que pode ocorrer entre a transição do despertar para o sono ou do sono para o despertar. É geralmente experimentada como uma incapacidade de se mover ou falar enquanto se permanece totalmente consciente do ambiente.

Perturbações do sono noturno também foram identificadas como um sintoma relevante na narcolepsia. Na verdade, tem sido sugerido que este sintoma representa o quinto achado clínico mais importante da condição. O conjunto de todos os sintomas descritos até agora foi identificado como a pentad narcoléptica.

REM O sono é crítico para a compreensão da narcolepsia
A maior parte das características clínicas da narcolepsia representam intrusões inapropriadas do sono REM no ciclo sono/vigília, por exemplo, a atonia do sono REM, quando intrusão na vigília, resulta em episódios de cataplexia. No caso da paralisia do sono, a inibição motora do sono REM é experimentada no momento da transição do despertar para o sono, ou do sono para o despertar. Alucinações hipnagógicas (ou hipnopômpicas) também representam a intrusão da atividade onírica nas mesmas transições que as descritas para a paralisia do sono. A intrusão persistente do sono REM no ciclo sono/vigília permitiu a definição operacional dos critérios laboratoriais do sono necessários para o diagnóstico de narcolepsia.

Informação Derivada da Avaliação Laboratorial do Sono
A avaliação laboratorial do sono deve consistir em uma polissonografia durante a noite seguida por um Teste de Latência Múltipla do Sono (MSLT). A avaliação laboratorial permite a caracterização objetiva do sono e ajuda a eliminar outras patologias do sono como causas potenciais da apresentação clínica do paciente. Se a polissonografia noturna demonstrar apneia obstrutiva grave do sono, esta condição deve ser tratada primeiro, pois a normalização da ventilação durante o sono pode resultar na resolução da SED e eliminar evidências polissonográficas de narcolepsia. Além disso, o distúrbio de comportamento REM tem sido relatado em até 10% dos pacientes com narcolepsia. Os movimentos periódicos dos membros durante o sono são documentados com alguma frequência durante a avaliação laboratorial do sono.

Os critérios polissonográficos para o diagnóstico de narcolepsia consistem na confirmação da SED no MSLT e em múltiplos períodos REM do sono (SOREMP). Um SOREMP é definido pelo início do sono REM dentro de 15 minutos após o início do sono. Estes critérios provaram ser ferramentas de diagnóstico confiáveis (mesmo quando a reavaliação é feita anos após o diagnóstico inicial ter sido estabelecido2 ou quando as SOREMPs são quantificadas durante oportunidades repetidas de sono noturno).3

Os critérios mínimos necessários para um diagnóstico de narcolepsia requerem confirmação dos sintomas da SED e da cataplexia. Neste caso, a necessidade de uma avaliação polissonográfica pode ser discutível, embora ainda desejável quando se consideram as implicações do diagnóstico. Com base em dados de vários relatos de pesquisas clínicas, sabe-se que a cataplexia está presente em 64% a 100% dos pacientes diagnosticados com a condição.4 A HH tem sido relatada como estando presente em 28% a 82% dos casos com o diagnóstico de narcolepsia. Quanto à SP, a freqüência relatada varia entre 27% e 80%. A tetrade narcoléptica completa tem sido relatada em 11% a 48% dos casos. Estes números indicam que apenas uma fração dos pacientes com diagnóstico clínico de narcolepsia apresenta as características “clássicas” da condição. Além disso, é possível encontrar pacientes com SED e evidências polissonográficas de narcolepsia, mas nenhuma evidência clínica de cataplexia, HH, ou SP. Elas constituem o que é reconhecido como o espectro narcoléptico. Como um grupo, esses pacientes são menos sintomáticos do que os pacientes afetados pelo tétrade narcoléptico. Neste contexto, a cataplexia parece representar um elemento crítico na gravidade da condição. Ao comparar pacientes diagnosticados com narcolepsia, aqueles com cataplexia têm sono noturno mais perturbado, relatam maior freqüência de soneca diária e admitem maior freqüência de acidentes devido à SED.5

É a narcolepsia uma condição familiar?
Menos de 5% dos pacientes diagnosticados com narcolepsia têm uma história familiar do distúrbio. A maioria dos casos ocorre como manifestações esporádicas e uma reação auto-imune foi especulada, mas não confirmada. Neste contexto, uma alta associação de narcolepsia com o antígeno leucocitário humano (HLA) DQB1*0602 tem sido de interesse. No entanto, é aconselhável ter cuidado para não confiar na tipagem HLA para fins diagnósticos, em particular, quando se considera que os indivíduos HLA-DQB1*0602 positivos (não afectados pela narcolepsia) existem na população a taxas de base que variam entre 12% e 38%. Além disso, alguns pacientes com narcolepsia (e cataplexia) têm sido testados negativos para HLA-DQB1*0602.

New Discoveries in Narcolepsy Research
A recente descoberta do sistema orexinérgico/hipocretinérgico ampliou significativamente nossa compreensão dos mecanismos de sono/vigília. Hipocretinas (também conhecidas como orexinas) são peptídeos hipotalâmicos produzidos por células localizadas em uma região dentro do hipotálamo lateral que se projetam para regiões envolvidas na alimentação, sono e funções autonômicas.6 Pesquisas documentaram deficiência de hipocretina no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com narcolepsia e positividade HLA-DQB1*0602. Além disso, estudos pós-morte em humanos têm documentado deficiência de hipocretina no cérebro narcoléptico.7 Os dados disponíveis indicam que o ensaio dos níveis de hipocretina-1 no LCR provavelmente representará uma ferramenta diagnóstica futura para pacientes suspeitos de ter um diagnóstico de narcolepsia8; entretanto, mais pesquisas nessa área são necessárias para estabelecer completamente a sensibilidade e a especificidade dessa ferramenta diagnóstica potencialmente útil.

Tratamento da Narcolepsia
O tratamento da narcolepsia precisa ser implementado no contexto de boas práticas de higiene do sono. Um horário de sono regular é fundamental para a preservação do ciclo sono/vigília. A tradição clínica tem defendido a implementação de sestas curtas, de 10 a 20 minutos de duração, como forma de melhorar o estado de alerta em pacientes com narcolepsia. A pesquisa que avalia os efeitos das sestas nesta população tem sido escassa, e os resultados de um estudo questionam a crença há muito defendida de que as sestas curtas são excepcionalmente benéficas. De facto, uma sesta de 2 horas foi mais benéfica quando comparada com uma sesta de 15 minutos neste estudo em particular.9 Infelizmente, o benefício da sesta mais longa mostrou-se perdido 3 horas mais tarde e, portanto, o benefício transitório da sesta diurna foi corroborado.

Intervenção farmacológica deve ser orientada para os sintomas do paciente. No caso da SED, o uso de medicamentos promotores de vigília representa uma intervenção crítica para melhorar a qualidade de vida do paciente. As anfetaminas e o metilfenidato têm sido utilizados há muitos anos com algum sucesso. O modafinil é estruturalmente diferente dos estimulantes tradicionais do sistema nervoso central (SNC), tem menos efeitos colaterais cardiovasculares (quando comparado aos estimulantes tradicionais do SNC) e tem sido bem tolerado quando usado por longos períodos de tempo.10 O fígado metaboliza o modafinil através da ação das enzimas P450, que transformam drogas lipofílicas em compostos solúveis em água. Especificamente, o modafinil é um indutor do sistema enzimático 3A4 e pode impactar a concentração de outros medicamentos que são metabolizados por este sistema enzimático em particular. Como resultado deste efeito, pacientes do sexo feminino que recebem modafinil não devem contar apenas com o uso de contraceptivos esteróides, pois as concentrações destes produtos podem ser reduzidas devido à possível indução do sistema enzimático 3A4.

Cataplexia (e os outros sintomas auxiliares da narcolepsia) têm sido tradicionalmente tratados usando tricíclicos. Agentes como a imipramina e a protriptilina têm sido utilizados com algum sucesso. A disponibilidade de novos antidepressivos, incluindo inibidores de recaptação de serotonina e agentes de dupla ação, ampliou o repertório de medicamentos disponíveis para o tratamento desses sintomas. A recente introdução no mercado americano do gama-hidroxibutirato (GHB) com a indicação terapêutica específica da cataplexia, torna este medicamento disponível neste mercado pela primeira vez. O medicamento está disponível em outros países há muitos anos, mas preocupações com o uso/abuso recreativo do GHB têm estado presentes. O GHB tem efeitos hipnóticos profundos e diminui a frequência dos episódios de cataplexia, o que o torna uma intervenção desejável para os casos mais graves de narcolepsia. A medicação é administrada como uma formulação líquida e é tomada na hora de dormir imediatamente após a aposentadoria devido à sua rápida taxa de absorção; entretanto, devido à sua curta meia-vida, uma segunda dose é necessária 2,5 a 4 horas depois. Estudos avaliando a eficácia do composto estabeleceram que doses de 3 a 9 g/noite (tomadas em doses igualmente divididas) produziram melhora clínica significativa entre pacientes narcolépticos.11

O tratamento eficaz da narcolepsia requer o entendimento do paciente sobre a natureza crônica da condição e benefícios do apoio da família e amigos. O clínico precisa permanecer vigilante quanto à potencial necessidade de fazer ajustes de medicamentos e detectar sintomas ou sinais de depressão, pois os pacientes podem desenvolver co-morbidade com condições psiquiátricas. Além disso, como é provável que a doença comece no início ou no meio da adolescência, o profissional de saúde deve estar preparado para educar os pacientes sobre a importância dos sintomas da SED. Em particular, os pacientes devem ser aconselhados a não conduzir e/ou operar máquinas quando sintomáticos. Neste contexto, é também importante aconselhar os pacientes sobre as implicações de ter um diagnóstico de narcolepsia ao fazer escolhas de carreira ou decisões de emprego. Álcool, drogas recreativas e drogas não prescritas devem ser evitadas. Finalmente, os pacientes devem ser encorajados a aprender sobre sua doença e se familiarizar com recursos como a National Sleep Foundation e a Narcolepsy Network.

Leon Rosenthal, MD, é médico da equipe da Sleep Medicine Associates of Texas, Dallas.

1. Rosenthal L, Merlotti L, Young D, et al. Características subjetivas e polissonográficas de pacientes diagnosticados com narcolepsia. Gen Hospital Psych. Folkerts M, Rosenthal L, Roehrs T, et al. The reliability of the diagnostic features in patients with narcolepsy. Psiquiatria Biol. 1996;40:208-214.
3. Nykamp K, Rosenthal L, Helmus T, et al. Repetidas latências noturnas do sono em sujeitos narcolépticos, sonolentos e alertas. Clin Neurophysiol. 1999;110:1531-1534.
4. Gerhardstein R, Day R, Rosenthal L. Narcolepsia e outras causas de sonolência diurna excessiva. Respir Care Clin N Am. 1999;5:427-446.
5. Rosenthal L, Zorick F, Merlotti L, et al. Sinais e sintomas associados à cataplexia em pacientes com narcolepsia. Psiquiatria Biol. 1990;27:1057-1060.
6. Kukkonen J, Holmqvist T, Ammoun S, et al. Funções do sistema orexinérgico/hipocretinérgico. Am J Physiol Cell Physiol. 2002;283:C1567-C1591.
7. Nishino S. O sistema hipocretino/orexina na saúde e na doença. Psiquiatria Biol. 2003;54:87-95.
8. Mignot E, Lammers G, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arco Neurol. 2002;59:1553-1562.
9. Helmus T, Rosenthal L, Bishop C, et al. Os efeitos de alerta de cochilos curtos e longos em indivíduos narcolépticos, com privação de sono e de alerta. Dormir. 1997;20:251-257.
10. Mitler M, Harsh J, Hirshkowitz M, Guilleminault C, US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Eficácia e segurança a longo prazo do modafinil para o tratamento da sonolência diurna excessiva associada à narcolepsia. Med. do Sono. 2000;1:231-243.
11. US Xyrem Multicenter Study Group. Um estudo multicêntrico de 12 meses, aberto, de extensão multicêntrica de oxibato de sódio administrado oralmente para o tratamento da narcolepsia. Dormir. 2003;1:31-35.