Menstruação ocorre em um ciclo mensal ao longo da vida reprodutiva feminina. A menarca (primeiro ciclo menstrual) ocorre normalmente entre os 11 e 15 anos de idade e a menopausa entre os 45 e 55 anos de idade. A duração normal de um único ciclo é de 21-35 dias.
Neste artigo vamos focalizar os hormônios reprodutivos, o ciclo ovariano e o ciclo uterino.
O eixo Hipotalâmico-Pituitário-Gonadal (HPG)
O hipotálamo, a glândula pituitária anterior e as gônadas (ovários) trabalham em conjunto para regular o ciclo menstrual. Para mais informações sobre como isto começa, visite Puberdade. O hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) do hipotálamo estimula o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folicular estimulante (FSH) liberado da glândula pituitária anterior. LH e FSH são gonadotropinas que atuam principalmente sobre os ovários do trato reprodutivo feminino:
- FSH liga-se às células granulosas para estimular o crescimento folicular, permitir a conversão de andrógenos (a partir de células theca) em estrogénios e estimular a secreção inibidora
- LH actua nas células theca para estimular a produção e secreção de andrógenos
O ciclo menstrual é controlado por sistemas de feedback:
- Níveis moderados de estrogênio exercem retroalimentação negativa no eixo HPG
- Níveis elevados de estrogênio (na ausência de progesterona) retroalimentação positiva no eixo HPG
- Estrogênio na presença de progesterona exerce feedback negativo no eixo HPG
- Inibina inibe seletivamente FSH na pituitária anterior
Figura 1 – Sistemas de feedback actuando no eixo HPGO ciclo ovariano
Fase folicular
A fase folicular marca o início de um novo ciclo à medida que os folículos (oócitos rodeados por células do estroma) começam a amadurecer e preparam-se para libertar um oócito.
No início de um novo ciclo (menstruação) há pouca produção de hormônio ovariano e o folículo começa a se desenvolver independentemente de gonadotropinas ou esteróides ovarianos. Devido aos baixos níveis de esteróides e inibidores, há pouco feedback negativo no eixo HPG, resultando em um aumento nos níveis de FSH e LH. Estes estimulam o crescimento folicular e a produção de estrogênio.
Apenas um folículo dominante pode continuar até a maturidade e completar cada ciclo menstrual. Conforme os níveis de estrogênio aumentam, o feedback negativo reduz os níveis de FSH, e apenas um folículo pode sobreviver, com os outros folículos formando corpos polares.
Estrogênio folicular eventualmente torna-se alto o suficiente para iniciar feedback positivo no eixo HPG, aumentando os níveis de GnRH e gonadotropinas. Entretanto, o efeito só se reflete nos níveis de LH (o surto de LH) devido ao aumento da inibição folicular, inibindo seletivamente a produção de FSH na hipófise anterior. As células da granulosa tornam-se receptores luteinizados e expressos para LH.
Ovulação
Em resposta ao surto de LH, o folículo se rompe e o oócito maduro é assistido à trompa de falópio pela fímbria. Aqui permanece viável para fertilização por cerca de 24 horas.
Ovulação subsequente, o folículo permanece luteinizado, secretando estrogênio e agora também progesterona, revertendo para retroalimentação negativa no eixo HPG. Isto, juntamente com a inibição (inibe a FSH), interrompe o ciclo em antecipação à fertilização.
Fase Lutérea
O corpus luteum é o tecido do ovário que se forma no local de uma ruptura do folículo após a ovulação. Produz estrogénios, progesterona e inibe para manter as condições de fertilização e implantação.
No final do ciclo, na ausência de fertilização, o corpo lúteo regride espontaneamente após 14 dias. Há uma queda significativa das hormonas, aliviando o feedback negativo, reiniciando o eixo HPG pronto para recomeçar o ciclo.
Se ocorrer a fertilização, o sincitotrópico do embrião produz gonadotropina coriónica humana (HcG), exercendo um efeito luteinizador, mantendo o corpo lúteo. Ela é suportada pela HcG placentária e produz hormônios para apoiar a gravidez. Por volta dos 4 meses de gestação, a placenta é capaz de produzir hormônio esteróide suficiente para controlar o eixo HPG.
Figura 2 – O ciclo ovariano, caracterizado por alterações nos níveis de LH e FSH.O Ciclo Uterino
Fase proliferativa
Fase reprodutiva, a fase proliferativa corre ao lado da fase folicular, preparando o trato reprodutivo para a fertilização e implantação. O estrogênio inicia a formação da trompa de falópio, espessamento do endométrio, aumento do crescimento e da motilidade do miométrio e produção de um fino muco alcalino cervical (para facilitar o transporte do esperma).
Fase secretora
Fase secretora transcorre ao longo da fase luteal. A progesterona estimula o espessamento do endométrio em forma de secretório glandular, espessamento do miométrio, redução da motilidade do miométrio, produção de muco cervical ácido espesso (um ambiente hostil para prevenir a poliesperma), alterações no tecido mamário e outras alterações metabólicas.
Mensagens
Mensagens marca o início de um novo ciclo menstrual. Ocorre na ausência de fecundação, uma vez que o corpo lúteo se rompeu e o revestimento interno do útero é derramado. O sangramento menstrual geralmente dura entre 2-7 dias com perda de 10-80ml de sangue.
Figura 3 – O ciclo uterino; menstruação, fases proliferativas e secretoras.Pertinência Clínica – Dismenorreia Primária
Dysmenorreia (períodos dolorosos) é o sintoma ginecológico mais comum. Os pacientes podem descrevê-la como uma dor abdominal inferior “enrugada” que começa com a menstruação. Os pacientes podem achar que a dor está associada a outros sintomas, como mal-estar, náuseas e vômitos e tonturas.
Aetiologia ainda não foi compreendida. Os clínicos pensam que a liberação excessiva de prostaglandinas das células endometriais contribui. Isto leva ao vasoespasmo espiral das artérias e ao aumento das contracções miométricas.
Como resultado, os doentes podem gerir a sua condição através de mudanças no estilo de vida, tais como parar de fumar, analgesia, contracepção hormonal e medidas não farmacológicas, tais como almofadas térmicas.
Endometriose:
Andometriose é uma condição em que os doentes experimentam o crescimento de tecido endometrial fora do útero. Pode apresentar-se com:
- Cólicas menstruais excessivamente dolorosas
- Sangria abundante durante a menstruação
- Painamento da relação sexual (dispareunia)
- Infertilidade
- Sentimento de passagem incompleta de fezes (tenesmus)
Os médicos podem realizar uma laparoscopia para biopsia de qualquer tecido suspeito para confirmar o diagnóstico. Para tratar, os pacientes podem fazer analgesia e terapia hormonal. Em casos graves, a intervenção cirúrgica pode ser necessária.