26 de Abril de 2018

Duas pontas para cistogastrostomia guiada por EUS

Por Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, EUA

1. Qual é a modalidade de imagem de escolha para avaliar uma coleta de fluido pancreático (PFC) antes da drenagem guiada por EUS?

A técnica processual e a escolha da colocação da endoprótese variam de acordo com o tipo de PFC a ser intervencionado: pseudocisto versus necrose de parede (WON). Embora a tomografia computadorizada (TC) esteja mais amplamente disponível, ela não quantifica o grau de necrose tão precisamente quanto uma ressonância magnética (RM) em T2. Se uma opção estiver disponível, a RM deve ser a modalidade de imagem de escolha para avaliar um PFC.

1. Após a identificação de um PFC para drenagem, caso um pancreatograma seja sempre realizado para confirmar ou excluir um vazamento de ducto pancreático?

Não há dados que apóiem a realização rotineira de um pancreatograma em todos os pacientes com um PFC submetido à drenagem transmural. Em uma meta-análise recente de sete estudos que incluíram 551 pacientes com coleta de fluido pancreático (PFC), 48,8% foram submetidos à drenagem transmural, 22,6% à drenagem transpapilar e 25,6% à drenagem combinada. Não houve diferença significativa nas taxas de sucesso do tratamento a curto prazo entre as três técnicas: 79,9 por cento, 80,8 por cento e 87,9 por cento, respectivamente. Também não houve diferenças nas taxas de sucesso clínico ou recidiva entre os coortes. Uma proporção substancial (>55 por cento) de pacientes com WON tem síndrome do canal pancreático desconectado (DPDS) e a colocação de um stent transpapilar é improvável que seja benéfica. Por outro lado, na maioria dos pacientes com pseudocistos, o ducto pancreático está intacto ou apenas parcialmente perturbado. Quando um stent transpapilar é colocado transversalmente ao ducto nestes pacientes, em conjunto com a drenagem transmural endoscópica, restaura a integridade ductal e facilita uma resolução mais rápida do pseudocisto.

1. Quais são as principais observações a serem feitas na EUS antes de realizar a drenagem PFC?

A) É importante avaliar a presença de um DPDS. Quando o ducto pancreático distal termina em um PFC e não pode ser mais rastreado (proximalmente), o paciente provavelmente tem um DPDS (Figura). Isto é relevante porque os pacientes com DPDS tendem a ter uma evolução mais progressiva da doença que justifica a repetição ou intervenções adjuntivas.

B) A documentação da pancreatite coexistente é vital. Se um PFC isolado for observado mas sem alterações coexistentes de pancreatite, o diagnóstico de pancreatite cística deve ser feito.

C) É fundamental examinar o parênquima pancreático proximal e distal ao PFC para a presença de uma pequena massa hipoecóica, particularmente em pacientes com pancreatite inexplicável. Um em cada 80 pacientes encaminhados para drenagem da PFC tende a ter uma neoplasia subjacente. Finalmente, o ponto de máxima aderência/aposicionamento da parede gástrica ou duodenal ao PFC deve ser o local escolhido para a drenagem. Isto é particularmente importante na drenagem de um PFC não-cinato. Embora um PFC uncinado possa ser visualizado a partir do estômago, uma vez que a dilatação transmural é realizada pela via gástrica, dada a falta de aderência, o PFC tende a ficar menor e ‘descasca’ da parede gástrica resultando em perfuração. Portanto, os PFCs uncinados devem ser preferencialmente drenados pela via trans-duodenal.

1. Que tipo de stent deve ser colocado – stents de plástico ou de metal com lúmen (LAMS)?

Nenhum estudo bem elaborado provou conclusivamente a superioridade de um stent sobre o outro. O único benefício comprovado para o LAMS é a facilidade de colocação, que é importante no tratamento de pacientes muito doentes que não podem suportar procedimentos prolongados e de endoscopistas não proficientes na realização de intervenções avançadas que envolvem múltiplas etapas processuais. Para a drenagem de pseudocistos, o stent plástico tem o mesmo bom desempenho que o SGLA. Para WON, dado o lúmen mais amplo, o SGLA pode ser uma opção melhor, pois tende a drenar melhor o conteúdo necrótico, mas essa hipótese ainda não foi comprovada.

1. Existem circunstâncias específicas onde é recomendada a colocação de apenas stents plásticos para drenagem de PFC?

Em um paciente com DPDS, um stent plástico pode ser deixado in situ indefinidamente para drenar a glândula a montante

(desconectado). Um stent residente diminui as taxas de recorrência de PFC. Além disso, se um pseudoaneurisma for observado nas proximidades de um PFC na TC, um stent plástico tem menor probabilidade de causar atrito e induzir um sangramento retardado. Finalmente, se houver suspeita de não conformidade do paciente, para minimizar a probabilidade de eventos adversos retardados, recomenda-se a colocação de stents plásticos.

1. Quando se justifica uma necrosectomia endoscópica?

Uma necrosectomia endoscópica quase nunca se justifica no tratamento de índice, a menos que não haja drenagem do conteúdo necrótico (o WON é composto predominantemente de detritos sólidos) após a colocação do stent. Nós reavaliamos rotineiramente o paciente às 72 horas após a intervenção do índice para determinar a necessidade de realizar a necrosectomia, com base nos seguintes critérios: (a) não-resolução ou novo início de (pós-procedimento) síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) ou disfunção orgânica, (b) persistência de WON (ou seja, WON é composto predominantemente de resíduos sólidos) após a implantação do stent, menos de 25% de diminuição no tamanho WON após a intervenção do índice) no acompanhamento por imagem e (c) falta de resolução dos sintomas.

1. Existem passos específicos que podem ser adotados para maximizar a eficiência técnica ao realizar a necrosectomia?

Um endoscópio terapêutico com tampa permite “sugar” os detritos para dentro da tampa para que possam ser facilmente deslocados para o estômago. Laços ovais, de 15-30mm, são úteis para remoção de detritos não aderentes e laços trançados (CaptivatorTM Boston Scientific) para remoção de detritos aderentes. A pinça de crocodilo de mandíbula longa permite a remoção de detritos que não podem ser presos por laços. Uma rede pode ser usada na conclusão do procedimento de remoção de todo o material não aderente, mas todo o conteúdo líquido deve ser aspirado primeiro, antes de se implantar uma rede, caso contrário a malha fica “encharcada” e não consegue abrir adequadamente. Gentamicina 120mg misturada com 250 cc de soro fisiológico pode ser utilizada intermitentemente para irrigação durante o procedimento e soro fisiológico misturado com peróxido de hidrogénio (peróxido de hidrogénio a 10% com amontes iguais de soro fisiológico) pode ser utilizado, em conclusão, para “esterilizar” a cavidade. O uso de peróxido de hidrogênio no início deve ser evitado, pois a espuma obscurece a visualização da vasculatura dentro da cavidade.

1. Qual o peso ou idade mínima de uma criança que pode ser submetida à drenagem PFC guiada por EUS?

Um ecendoscópio terapêutico tem um diâmetro externo de 14 mm e tem uma ponta rígida que limita seu uso em crianças muito pequenas (menos de 18 meses de idade). Em crianças pequenas, um PFC sintomático induz a compressão duodenal luminal. Se houver dificuldade técnica com a passagem de um ecoendoscópio linear, então um duodenoscópio ou um endoscópio terapêutico pode ser utilizado em conjunto com uma mini sonda de ultra-som para orientar a drenagem transluminal do PFC.

1. Se um paciente tem um PFC persistente após a colocação de um stent transmural, é indicada a cistastastastomia cirúrgica?

A razão mais comum para a persistência de um PFC após a colocação de um stent transmural é a drenagem ineficaz. Uma intervenção repetida pode ser bem sucedida em mais de 75% dos pacientes, mesmo que a coleta esteja infectada. Há várias dicas técnicas que ajudam a melhorar o resultado da reintervenção: a) lavar a coleta e aspirar seu conteúdo antes de implantar stents adicionais, b) criar tratos transmurais adicionais, c) colocar o LAMS para melhor drenagem e d) intervenções adjuntivas, como necrosectomia endoscópica ou percutânea, podem ser necessárias.

1. Quando o SGLA deve ser removido?

Tradicionalmente, os stents plásticos são removidos 6-8 semanas após a colocação. Dada a resolução mais rápida dos PFCs após a colocação do LAMS, as endopróteses devem ser removidas mais cedo. A queda de não remover um LAMS em tempo hábil é que o stent incorporado pode sofrer erosão em uma vasculatura adjacente precipitando o sangramento.

Para WON, uma imagem de acompanhamento deve ser realizada às três semanas. Se a coleta necrótica tiver resolvido ou tiver 3 cm ou menos de tamanho, o SGLA deve ser removido. Se a coleta for persistente ou o tamanho da coleta residual for de 4 cm ou mais, então é recomendado um acompanhamento próximo com a remoção do SGLA quando o resultado clínico desejado for alcançado (resolução dos sintomas e WON medindo menos de 3 cm de tamanho).

Para pseudocistos (sem detritos ou <10-20% de detritos na coleta) que drenam rapidamente após a implantação do SGLA, uma TC de acompanhamento é recomendada em 10-14 dias e o stent deve ser removido se a coleta de fluido tiver resolvido. Um pseudocisto que tenha 6 cm ou menos de tamanho na apresentação provavelmente drenará muito rapidamente após a colocação do LAMS. Na opinião deste autor, o sangramento pode ocorrer mesmo em 10 dias, nesses casos. Portanto, para pseudocistos, particularmente aqueles que medem menos de 6cm de tamanho, uma tomografia de seguimento é recomendada em 10 dias.