Neuropática de queixas da mão – para as quais os pacientes normalmente procuram atenção médica quando a dor ou parestesia começa a interferir na sua rotina diária – são comuns e diversas. A capacidade de avaliar e diagnosticar com precisão as neuropatias de compressão das extremidades superiores é crítica para os médicos na atenção primária.

A avaliação começa, é claro, com uma história completa da doença atual e história médica passada, o que ajuda a definir um diagnóstico diferencial amplo e identificar comorbidades. O exame físico, incluindo o uso criterioso de testes provocativos, permite identificar objetivamente o déficit patológico, avaliar a função e coordenação de múltiplos sistemas de órgãos e detectar disfunções nervosas. Os resultados determinam se são necessárias ferramentas adicionais, como testes de eletrodiagnóstico.

Criamos este guia, detalhado no texto, tabelas e figuras que se seguem, para ajudá-lo a aperfeiçoar sua capacidade de diagnosticar com precisão os pacientes que apresentam neuropatias de compressão da mão.

A história médica: Saber o que perguntar

Para definir claramente os sintomas e incapacidade de um paciente, comece com um histórico completo da queixa apresentada.

Perguntar sobre o início dos sintomas e a cronicidade. A dor ou parestesia começou após uma lesão? Os sintomas estão associados ao uso repetitivo da extremidade? Ocorrem durante a noite?

Indicar a localização ou distribuição da dor ou parestesia. É fundamental identificar o nervo afetado.1,2 Peça ao paciente para completar um perfil da mão ou da extremidade superior documentando o local e/ou tipo de dormência, formigamento ou diminuição da sensação. Um diagrama dos nervos periféricos responsáveis pela inervação sensorial da mão (FIGURA 1) é uma forma eficaz de rastrear indivíduos com alto risco de síndrome do túnel do carpo (STC) ou síndrome do túnel ulnar (UTS).1,2

Um relato de paciente como, “Minha mão inteira está dormente”, requer uma pergunta de acompanhamento para determinar se o dedo mindinho está afetado,3 o que indicaria que o nervo ulnar, e não apenas o nervo mediano, está envolvido. E se um paciente relata sentir-se como se estivesse usando luvas ou luvas, é essencial considerar a possibilidade de uma neuropatia sistêmica em vez de uma única neuropatia periférica.3

Reagrupar informações básicas do paciente. Pergunte sobre dominância da mão, ocupação e função basal, qualquer uma ou todas elas podem ser críticas na avaliação e início do tratamento.4,5

Revisar condições sistêmicas e medicamentos

Uma ampla gama de comorbidades, como radiculopatia cervical, diabetes, hipotireoidismo e deficiências vitamínicas (TABELA 1),6,7 podem ser responsáveis por queixas neuropáticas da mão, e uma revisão minuciosa das queixas sistêmicas e da história médica passada é crítica. Incluir um histórico de medicação e uma revisão dos procedimentos anteriores, como cirurgias pós-traumáticas da mão ou da extremidade superior ou cirurgias de descompressão nervosa, que podem fornecer uma visão adicional da etiologia da doença.

Symptoms guide physical exam, provocative testing

A examinação física, incluindo testes provocativos, segue com base nos sintomas relatados, histórico médico e suspeita de fonte de compressão nervosa.

Síndrome do túnel cárpico

CTS é a neuropatia periférica mais comum.8 Os pacientes frequentemente relatam dor noturna ou parestesia na distribuição do nervo mediano distal, compreendendo a superfície palmar do polegar, índice, meio e metade radial do dedo anelar.

Pesquisadores identificaram 6 critérios clínicos padronizados para o diagnóstico de STC. Dois critérios -umbidade principalmente no território do nervo mediano e dormência noturna – podem ser verificados durante a história da doença atual. Os outros 4, detalhados abaixo, serão encontrados durante o exame físico.9

Fraqueza ou atrofiaenar.9 Comece sua avaliação inspecionando a musculatura entãoar para alterações atróficas. O exame motor da musculatura intrínseca inervada pelo ramo motor recorrente do nervo mediano inclui avaliação da força de abdução do polegar (avaliada pela aplicação de resistência à base da articulação metacarpofalângica em direção à palma na posição de abdução máxima) e força de oposição (avaliada pela aplicação de força à MCPJ do aspecto ulnar).10

Positivo Teste de Phalen.9 O teste de Phalen provocativo inclui o teste de Phalen (sensibilidade 43%-86%, especificidade 48%-67%),11 que é uma tentativa de reproduzir a dormência ou formigamento no território do nervo mediano dentro de 60 segundos da flexão total do punho. Peça ao paciente para segurar os antebraços verticalmente com os cotovelos apoiados sobre a mesa (permitindo que a gravidade flexione os pulsos),12 e para lhe dizer se ocorre dormência ou formigamento.

Sinal positivo de Tinel.9 O sinal de Tinel (sensibilidade 45%-75%, especificidade 48%-67%)11 é realizado batendo levemente o nervo mediano da extremidade proximal à distal sobre o túnel do carpo. O teste é positivo se a parestesia resultar. Os testes provocativos também podem incluir o teste de Durkan, também conhecido como teste de compressão do carpo. O teste de Durkan (sensibilidade 49%-89%, especificidade 54%-96%)11 envolve colocar o polegar diretamente sobre o túnel do carpo e manter a compressão da luz por 60 segundos, ou até que a parestesia seja relatada.

Positivo Teste de discriminação de 2 pontos.9 Para avaliar a gravidade da doença CTS, use discriminação de 2 pontos para avaliar qualitativa e quantitativamente a sensação do paciente. A discriminação de dois pontos só pode ser testada, entretanto, se a sensação de leve toque estiver intacta. Normalmente é realizada através da aplicação leve de 2 pontos de paquímetro a distâncias fixas suficientes para branquear a pele, mas alguns clínicos têm usado outras ferramentas, como um clipe de papel modificado.13 A menor distância na qual o paciente pode detectar 2 estímulos distintos é então registrada.

Os pesquisadores relataram uma média de 3 a 5 mm para discriminação de 2 pontos na ponta dos dedos e uma discriminação normal de 2 pontos de 6 a 9 mm na superfície volar da mão (TABELA 2).14,15

O teste de colapso de arranhões (sensibilidade 64%, especificidade 99%) é um exame suplementar que usa uma medida de resultado diferente para diagnosticar a STC.16 Envolve um leve coçar da pele sobre o túnel do carpo comprimido, enquanto o paciente realiza uma rotação externa bilateral do ombro com resistência sustentada em uma posição viciada. Uma perda momentânea da resistência muscular à rotação externa indica um teste positivo.