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Uma avaliação neurológica é uma habilidade crítica para qualquer enfermeiro (não apenas enfermeiros da UTI neurológica) Isto vai além de simples verificações neurológicas. Se você está interessado em melhorar esta habilidade de enfermagem, este artigo é para você.

Disclaimer: esta é uma breve e doce explicação de uma avaliação de enfermagem de um paciente inconsciente neuro.

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Averigúe as políticas e procedimentos do seu hospital para orientar a sua prática.

Referências são incluídas no final com informações suplementares.

Fui enfermeira na UTI durante quatro anos e trabalhei com alguns enfermeiros, neurologistas, neurocirurgiões e assistentes médicos incríveis da UTI. Abaixo estão algumas das dicas que aprendi ao longo do caminho!

Neuro Avaliação: Educação para a família é crítica

Antes de tocar no paciente, vamos conversar sobre educação.

Deixe a família saber sobre os estímulos dolorosos antes de o realizar. Pode ser bastante chocante para alguém ver isso, então por favor avise as pessoas com antecedência.

Outra coisa que é realmente importante é educá-los sobre a importância das freqüentes avaliações neurológicas. Os membros da família frequentemente querem que o seu ente querido inconsciente faça o máximo possível (apertar a mão, levantar um dedo, mexer os dedos dos pés, etc.). Este é um desejo normal. Eles querem que eles se saiam bem. No entanto, é fundamental que a família permita que o seu ente querido descanse entre as avaliações. Eu acabei de tomar banho, virar e avaliar um paciente que precisa descansar até eu voltar em 2 horas para avaliá-los novamente… e antes de sair do quarto eu começo a ouvir alguém gritar, “VEJA A DOENÇA, ME PROJETE COMO VOCÊ PODE DESCANSAGUIR MINHA MÃO! Por favor, deixe-os saber como é essencial para o paciente poupar a sua energia mínima para as suas avaliações.

Encoraje e eduque-os sobre a importância de maximizar o descanso entre as avaliações porque estas avaliações. Isto é essencial porque quando ocorrem mudanças no cérebro, elas são evidentes nas avaliações, não sinais vitais.

Existem muitos bipes e zumbidos na UTI neurológica. Eduque-os sobre monitores, equipamentos, e quando se preocupar. Alguns não percebem que a maioria dos equipamentos está ligada a um monitor no posto da enfermeira e acendem a sua luz de chamada com cada sinal sonoro (o que significaria MUITAS luzes de chamada!). Alguns vão se passar com cada bip, e alguns até tentarão fazer o bip parar por si mesmos e apertar botões que não devem apertar. Proativamente educar.

Dicas de avaliação de pacientes neurológicos inconscientes

Aqui estão algumas dicas essenciais de avaliação na UTI!

1. Pausa para sedação! Você deve pausar a sedação para cada avaliação a menos que uma ordem lhe diga para não o fazer, caso contrário você não pode avaliar com precisão seu estado neurológico
2. Faça sua avaliação da mesma maneira todas as vezes – como seu swing de golfe ou como você atiraria uma bola de basquete… deve haver uma rotina muito específica pela qual você deve passar

>141414>Localizar as TCs e RMs e compará-las ao diagnóstico

3. A mudança no nível de consciência é geralmente a indicação mais precoce e confiável de uma alteração na pressão intercraniana (PIC)
4. As alterações vitais / alterações pupilares são tardias. Se você está apenas observando os sinais vitais e verificando as pupilas, você está perdendo algo e sua intervenção será tarde demais.
5. Faça sua primeira avaliação neurológica com a enfermeira que está fora para comparar
6. Temperatura pode afetar profundamente sua avaliação e aumentar a PIC
   • Para cada aumento de grau, a demanda metabólica normal é aumentada em 10%. Eles aumentam o edema cerebral e infarto!
   • Alterações da temperatura não significa tipicamente uma alteração na lesão neurológica, mas requer uma intervenção imediata
7. A manutenção da cabeça da cama a 30 graus é ideal, a menos que contra-indicada. Isto mantém a linha média da cabeça, promove o retorno venoso, o que diminui a PIC. No entanto, certifique-se de que isto não está contra-indicado no seu paciente antes de implementar
8. Anular tremores e agitação, pois isto também aumenta a PIC. Notifique o médico se você estiver observando qualquer um destes, pois eles provavelmente pedirão algo para diminuir a PIC.
9. Não tente interpretar sua avaliação em sua documentação, apenas escreva o que você vê (então não escreva “convulsão”, escreva o que você observou especificamente, como “contração rítmica”)
10. Conheça suas formas aceitáveis de dor:
    • Pressão de pinça
    • Pressão supra-orbital
    • Pressão interna – não esfregar
    • Leito de unhas – pode provocar um reflexo espinhal e ser reproduzido num paciente com morte cerebral.. Eu só faço isso se eu não estiver obtendo uma resposta

Como passar pela avaliação do paciente na sua UTI neurológica

Muito bem, agora que você passou por algumas dicas básicas, vamos passar por uma forma sistemática de abordar a avaliação de um paciente neurológico inconsciente. A avaliação neurológica em enfermagem é uma habilidade crítica para um enfermeiro de uma UTI neurológica. Siga estes passos para a sua próxima avaliação neurológica.

1. Olhe para a ventilação – eles estão respirando sobre a ventilação antes de você estimulá-los? Qual é o padrão respiratório deles?
2. Olhe para eles antes de tocá-los – eles estão fazendo algum movimento? (Lembre-se, a sua sedação é interrompida neste ponto.) Este movimento é intencional? Eles estão indo para o ventilador, coçando-se, pegando na roupa de cama, e assim por diante? O rosto deles parece simétrico? Note a hemodinâmica deles antes de você começar a irritá-los.
3. Nível de consciência – isto é super importante, pessoal!

• Desperta / alerta: preciso mesmo de explicar 😉
• Confuso: desorientado, agitado, memória fraca
• Lethargic: desperta, mas exige algum esforço e fica um pouco nublado quando acordam
• Obtundo: precisa de estímulos repetidos mas adormece
• Stuperous: movimentos mínimos, dor ou estimulação vigorosa necessária
• Comatoso: sem resposta a nada, nem mesmo dor

Olhos, olhos bebé

• Ver se eles os abrem sozinhos (“Senhor, pode abrir os olhos por mim?”)
  • Se eles vão seguir esse comando, veja se você consegue fazê-los olhar nos quatro quadrantes (olhe para cima, para baixo
    em nenhum lugar, aqui, etc.)
  • Passar de um lado da cama para o outro, veja se eles vão segui-lo
• Se não conseguir abrir os olhos, faça-o por eles e note que
  • Fecha-os frequentemente durante a avaliação
• Verifica as pupilas quanto ao tamanho, forma, nível de reactividade (rápido, rápido, preguiçoso, não reactivo, hippus).
• Cheque piscar os olhos para ameaçar o reflexo fingindo que os vai espetar no olho, mas não o faça!
• Se o piscar não estiver presente, verifique o reflexo da córnea usando algodão ou soro fisiológico
• Reflexo oculocefálico/Olhos de boneca: mova rapidamente a cabeça com os olhos abertos. Se os olhos ficarem fixos, isso indica perda de tronco encefálico.
  • Faço sempre isto com o médico, não sou muito bom a dizer isto a não ser que seja dolorosamente óbvio

Tosse e reflexo de mordaça

• Realizar cuidados orais, depois toque na parte de trás da garganta com o kit de tratamento oral e observe
• Suction patient to elicit cough reflex, note a resposta facial para avaliar melhor a simetria facial

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1. Possibilidade de seguir comandos?

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• “Agarre minha mão, mostre-me dois dedos, dê-me um polegar para cima, mexa os dedos dos pés”

>>141414>Deve ser repetível e consistente>

• Eduque a família sobre o movimento reflexivo
• Avalie todas as 4 extremidades para comandos

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• Se não houver comandos… deve provocar dor
• Ver início para formas aceitáveis
• Utilizar os estímulos de dor em cada braço

>>141414>Progressão do melhor para o pior…

>>141414>Seguir comandos (yay!)
• Dores localizados: tentativas de parar o estímulo doloroso
• Retirar da dor: afasta-se de um estímulo

>141414>Flexão: flecte o braço, note até onde (meio-abdomen, nips), as pernas se estenderão

• Extensão: você saberá isto quando o vir! Alguns vão se estender e depois flexionar, pernas vão se estender
• Sem movimento/resposta à dor (mais sinistra)
• Curso plantar – não queremos ver seu maior leque de dedos
• Tom de avaliação!
• Elevar a mão e cair. Queda rápida = coma, queda lenta = consciência

>141414>Baixar joelhos; colocar os calcanhares na cama e soltar

• Rotação externa e queda = coma
• Sua extensão para a cama = consciência

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Demonstração vídeo da avaliação acima

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Como parte de uma pequena série de vídeos, realizei uma demonstração de um paciente inconsciente neurológico no meu marido. Aqui está o vídeo da minha avaliação neurológica!

Este vídeo de avaliação neurológica é um excelente exemplo do tipo de avaliação necessária para a enfermagem neurológica. Realizar uma avaliação neuro paciente é tanto uma habilidade como uma arte que você vai melhorar com o tempo. Uma boa avaliação neurológica é uma habilidade que todos os enfermeiros precisam!

Mais recursos neurológicos

Podcast de episódios relacionados especificamente ao neuro:

• Episódio 013 Dicas de enfermagem neurológica para iniciantes, Parte 1: When to Worry, Disease Processes
• Episode 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes

>141414>Episode 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

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Neuro-specific blog posts:

• Ponderações de Enfermagem para 3 Meds de UTI Neuro

Como avaliar um paciente inconsciente como uma enfermeira de UTI Neuro Por que é o meu paciente com AVC NPO?>

• Aferição da Pressão Arterial em Pacientes com AVC
• Prioridades da Enfermeira para Pacientes com AVC Isquémico

• Avaliação do Estado Neurológico de Pacientes Inconscientes – Enfermeira Americana Hoje
• Avaliação da Avaliação Neurológica – Medicina Moderna
• Barker E. Neuroscience Nursing: Um Espectro de Cuidados. 3ª ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.

>141414>Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6ª ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.