Subtipos de doenças
Policitemia vera
PV é caracterizado principalmente por um aumento dos glóbulos vermelhos. Os pacientes podem apresentar dores de cabeça, prurido, distúrbios hemorrágicos e/ou coágulos sanguíneos, assim como outros sintomas. A “policitemia” refere-se a um aumento de eritrócitos, que pode ser o resultado de inúmeras condições; portanto, deve-se ter o cuidado de diagnosticar adequadamente aqueles que apresentam aumento de eritrócitos. Como 95% de todos os pacientes com FV têm uma mutação específica em JAK2 (JAK2 V617F), a presença de hemácias elevadas (medidas pelos níveis de hemoglobina) e a presença de JAK2 V617F mutante são os critérios diagnósticos da FV. Os poucos pacientes suspeitos de terem PV, mas sem JAK2 V617F, devem ser definitivamente diagnosticados em um centro especializado em NMP.
No momento, não há cura para a PV (fora do transplante de células-tronco hematopoiéticas, que tem complicações significativas, especialmente para pacientes mais idosos). Portanto, o tratamento busca o controle dos sintomas. A complicação mais significativa da PV são os eventos trombóticos – coágulos em vários locais que podem causar infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou outras complicações, como insuficiência hepática. Portanto, um dos principais objetivos do tratamento é reduzir o número de células sanguíneas para diminuir o risco dessas complicações. Os pacientes que são considerados de baixo risco (menores de 60 anos sem histórico de coágulos sanguíneos) podem ser tratados com aspirina, bem como com flebotomia, o que pode reduzir alguns sintomas. (Os pacientes devem consultar seu médico antes de tomar aspirina, pois há alguns pacientes para os quais isso pode exacerbar seus sintomas específicos). Para pacientes com mais sintomas ou com doença de maior risco, podem ser usados medicamentos específicos para reduzir a contagem sanguínea. A droga mais comum é a hidroxiureia, que geralmente é segura e a maioria dos pacientes reage bem. Uma consequência importante da hidroxiureia é uma redução do risco de trombose. Para aqueles que não respondem à hidroxiureia, o inibidor JAK2 ruxolitinib fornece alívio.
A idade média ao diagnóstico é de 60 anos. A taxa de sobrevida de 5 anos para pacientes com FV é de 85%, o que está próximo da sobrevida esperada de pessoas saudáveis, de acordo com a idade e o sexo. Entretanto, aos 25 anos pós-diagnóstico, a sobrevida esperada é de apenas 20%, o que se compara desfavoravelmente com a sobrevida de 55% de pessoas saudáveis, pareadas.
Trombocitêmia essencial
ET é caracterizada principalmente por um aumento das plaquetas. Os pacientes podem apresentar sintomas como alterações de visão e dores de cabeça, bem como baço aumentado, trombose e distúrbios hemorrágicos. A maioria dos pacientes que têm um aumento das plaquetas não tem TE, mas pode ter uma infecção, distúrbio inflamatório ou outra malignidade, portanto um diagnóstico diferencial é importante. Mais de 80% dos pacientes com ET têm mutações nos genes JAK2, CALR, ou MPL. Portanto, uma contagem elevada de plaquetas juntamente com uma mutação em um desses genes é diagnóstico para ET se outras doenças forem descartadas. Uma vez que as plaquetas são produzidas a partir do tipo de células sanguíneas chamado megacariócitos, os pacientes frequentemente terão megacariócitos elevados na medula óssea, muitos dos quais estão malformados.
PV, os principais problemas associados ao ET são eventos trombóticos e sangramentos, com eventos trombóticos contribuindo para a mortalidade. Aqueles com doença de maior risco (com mais de 60 anos, eventos trombóticos anteriores, contagem de plaquetas muito alta) são tratados com hidroxiureia ou interferon-a para reduzir a contagem de células e, portanto, reduzir a chance de um evento trombótico. Os médicos podem usar uma estratégia de relógio e de espera para pacientes de menor risco. O transplante de células estaminais hematopoiéticas pode ser considerado, especialmente para pacientes mais jovens.
A idade média no diagnóstico se 50-60. A sobrevida em 5 anos é equivalente à de pessoas saudáveis, enquanto que a sobrevida em 25 anos é de 40% comparada com 55% para indivíduos saudáveis, casados.
Mielofibrose primária
PMF é caracterizada por anormalidades em vários tipos de células sanguíneas, bem como fibrose – o acúmulo de fibras extracelulares na medula óssea. Embora o nome indique que a fibrose é um componente primário da doença, na verdade é um efeito secundário de megacariócitos com mau funcionamento que parecem secretar fatores que causam fibroblastos não malignos (células do tecido conjuntivo) para produzir mais colágeno que é depositado como fibras na medula óssea. Este é o único câncer chamado para um efeito secundário da doença.
As pacientes podem apresentar fadiga, perda de peso, febre e suores noturnos. Como o baço geralmente está aumentado, pode haver desconforto ou plenitude no lado superior esquerdo. Os critérios diagnósticos incluem anemia, baço aumentado, hemácias malformadas, células imaturas no sangue e aumento de megacariócitos malformados encontrados na medula óssea. Além disso, enquanto o DPP não deve ter BCR/ABL, ~95% dos pacientes têm mutações em JAK2, CALR, ou MPL. Um desafio com o DPP é que pode haver um estágio pré-fibrótico onde as fibras de colágeno não são vistas na medula óssea. Esta doença pode assemelhar-se à ET, pelo que é imperativo ser diagnosticada por um clínico experiente para determinar se o paciente tem ET (uma doença menos agressiva) ou PMF (uma doença mais agressiva).
A única cura para a PMF é o transplante de células estaminais hematopoiéticas, que pode ser considerado para os pacientes mais jovens com uma doença mais agressiva. Alguns pacientes não apresentam sintomas e podem não necessitar de tratamento durante anos. O tratamento normalmente procura reduzir os sintomas como a anemia e o baço aumentado. Vários medicamentos podem ser utilizados para estes sintomas, sendo um medicamento comum o inibidor JAK2 ruxolitinibe. Esse medicamento não cura a DPP, mas reduz muito os sintomas, especialmente o tamanho do baço, pois pode ser um grande impedimento para os pacientes.
A idade média no diagnóstico está entre 65 e 70 anos. Em contraste com a PV e ET, a DPP tem uma alta taxa de mortalidade. Aos 5 anos, a taxa de sobrevida é de 55%, comparada com 90% para pessoas saudáveis. Aos 25 anos, a sobrevida esperada em pessoas saudáveis é de 55%, enquanto é de ~10% para os pacientes com DPP. Apesar de haver uma incidência anual de novos diagnósticos mais ou menos semelhante para os pacientes com ET, PV e PMF, apenas ~5% dos que vivem actualmente com um NMP são pacientes com PMF.
Progressão
Uma grande preocupação dos pacientes com NMP é a progressão para uma doença mais agressiva. Tanto o ET quanto o PV são geralmente formas menos agressivas de câncer, e ambos podem progredir para mielofibrose. Os nomes podem ser “pós ET MF” ou “pós PV MF”, ou o nome pode ser “MF secundário”. No entanto, “MF secundário” também pode ser o nome para mielofibrose que é secundário a outras doenças que não estão relacionadas com a NMP. Pós-ET MF e pós-PV MF parecem comportar-se clinicamente como PMF. Contudo, análises genéticas recentes demonstram algumas diferenças mutacionais entre o MF primário e o MF secundário. A importância desses achados requer mais pesquisa e análise de um maior número de pacientes, mas esses achados sugerem que pode haver algumas diferenças entre as doenças. Essas diferenças podem ser viáveis. Diferenças mutantes também sugerem um futuro quando os clínicos podem estar posicionados para melhor prever quais pacientes de ET e PV irão progredir. Um factor de confusão é a existência de uma forma pré-fibrótica de FPP que progride para uma forma fibrótica de FPP; o diagnóstico diferencial entre esta e a ET é difícil e requer um especialista nestas doenças. Isso é importante, pois a ET normalmente tem um curso mais indolente, enquanto a FPP pré-fibrótica provavelmente progredirá para a FPP, sugerindo que observações mais regulares para pacientes com FPP pré-fibrótica são justificadas.
Todos os NMPs podem progredir para outros cancros mielóides, mais comumente LPM. Esta chamada “LMA secundária” ou “sAML” é muito mais letal do que a LMA de novo, que por sua vez é geralmente letal. A incidência de sAML é de ~1% após 10 anos para ET, ~2% para PV, e ~10-20% para PMF. Há alguns fatores de risco de progressão, com pequenas variações entre as diferentes NMP. Geralmente, idade mais avançada, número elevado de plaquetas ou glóbulos brancos, explosões na medula óssea e alterações cromossômicas estão entre as manifestações clinicamente observáveis de transformação. Além disso, um número elevado de mutações está associado à transformação leucêmica, incluindo os modificadores epigenéticos EZH2, ASXL1, IDH1 e IDH2, o regulador de emenda do mRNA SRSF2 e o supressor tumoral p53.
O único tratamento curativo para pós MPN AML é o transplante de células estaminais hematopoiéticas. Os pacientes transplantados fazem melhor quando recebem quimioterapia por indução e recebem uma resposta completa. Estes pacientes podem viver vários anos; no entanto, pacientes não tratados podem sobreviver apenas por alguns meses.