Perda do músculo cardíaco vivo como resultado da oclusão da artéria coronária. IM ou suas síndromes relacionadas (síndrome coronariana aguda ou angina instável) geralmente ocorre quando uma placa ateromatosa em uma artéria coronária se rompe, e o coágulo resultante obstrui o vaso sanguíneo lesado. Perde-se a perfusão do tecido muscular que se encontra a jusante da artéria bloqueada. Se o fluxo sanguíneo não for restaurado em poucas horas, o músculo cardíaco morre. Sinônimo: infarto cardíaco
Acute MI afeta 1,1 milhão de pessoas a cada ano, e aproximadamente 350.000 delas morrem. A probabilidade de morrer por IM está relacionada à saúde subjacente do paciente, se arritmias como fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular ocorrem, e a rapidez com que o paciente procura atenção médica e recebe terapias apropriadas (como trombolíticos, angioplastia, antiplaquetários, beta bloqueadores e monitorização eletrocardiográfica intensiva). Veja: ilustração; suporte avançado de vida cardíaca; aterosclerose; parada cardíaca; morte súbita
Etiologia
Fatores de risco comprovados para IM são: tabagismo, diabetes mellitus, níveis anormalmente altos de colesterol, pressão alta, sexo, idade avançada, obesidade, inatividade física, doença renal crônica, história familiar de IM em idade precoce, e perda de albumina na urina. Algumas pesquisas sugerem que níveis elevados de proteína C reativa, e outras condições também podem levar ao aumento do risco.
Sintomas
Sintomas clássicos de IM em homens são um início gradual de dor ou pressão, sentido mais intensamente no centro do peito, irradiando para o pescoço, mandíbula, ombros ou braços, e durando mais de meia hora. A dor é tipicamente baça ou pesada em vez de aguda ou apunhalada, e muitas vezes está associada a respiração difícil, náuseas, vómitos e suores abundantes. As apresentações clínicas, entretanto, variam consideravelmente, e apresentações distintas são vistas em mulheres e idosos, nos quais, por exemplo, a falta de ar inexplicável é freqüentemente o principal sintoma. Muitos pacientes podem confundir seus sintomas com indigestão, gases intestinais, ou dores musculares. Cerca de um terço de todos os ICs são clinicamente silenciosos, e quase metade deles estão presentes com sintomas atípicos. Muitas vezes os pacientes que sofrem de IM tiveram angina de peito por várias semanas antes e simplesmente não a reconheceram.
Diagnóstico
Um histórico compatível associado ou com elevação de segmento (em um eletrocardiograma de 12 derivações) ou com níveis elevados de enzimas musculares cardíacas, como troponinas ou creatina quinase, pode estabelecer o diagnóstico. Uma elevação do segmento ST de mais de 1 mm acima da linha de base em pelo menos dois eletrodos precordial contíguos ou dois eletrodos de membros adjacentes sugere lesão miocárdica. Os enfartes do miocárdio com esta apresentação são conhecidos como ST-segmento de elevação MI (STEMI). Este achado geralmente indica lesão muscular significativa na área do infarto, pior prognóstico e maior incidência de complicações (arritmias, choque cardiogênico) do que em uma IM de elevação do segmento não ST (NSTEMI). O diagnóstico diferencial da dor torácica deve ser sempre cuidadosamente considerado porque outras doenças graves, como embolia pulmonar, pericardite, dissecção da aorta, ruptura do esôfago, colecistite aguda, esofagite ou ruptura esplênica podem imitar a IM.
Tratamento
Infarto do miocárdio é uma emergência médica; o diagnóstico e o tratamento não devem ser retardados. Pessoas que apresentam sintomas sugestivos de IM devem ser ensinadas a ligar imediatamente para o 911 e mastigar e engolir aspirina. O oxigênio é administrado a 4 L/min assim que estiver disponível. O histórico é coletado durante os primeiros minutos após a admissão, mesmo quando um ECG de 12 derivações está sendo feito e o sangue é coletado para biomarcadores. As troponinas cardíacas não podem ficar elevadas até 4 ou mais horas após o início dos sintomas. Se o paciente estiver hipotenso ou em choque cardiogênico, os eletrodos de ECG do lado direito são avaliados para um infarto do ventrículo direito (VD). Um acesso intravenoso é estabelecido juntamente com monitorização cardíaca contínua, e medicamentos (que podem incluir aspirina mastigada, heparinas ou outros medicamentos para inibir a agregação plaquetária, nitroglicerina, morfina IV e beta-bloqueadores) são administrados conforme prescrito. A dor é avaliada numa escala de intensidade de 1 a 10, e a morfina 2 a 10 mg administrada por via intravenosa, com doses incrementais de 2 a 8 mg a cada 5 a 15 minutos até que o alívio seja obtido. Os beta-bloqueadores (como o metoprolol ou atenololol) diminuem a demanda de oxigênio miocárdico, ajudando a limitar a quantidade de músculo cardíaco danificado. Um beta-bloqueador IV deve ser administrado se o paciente for hipertenso ou tiver taquiarritmia, desde que não existam contra-indicações. Os pacientes com STEMI que chegam ao hospital dentro de 6 horas após o início dos sintomas são tratados com terapia fibrinolítica ou intervenção coronária percutânea (ICP). O objetivo para a administração da terapia fibrinolítica é de 30 minutos após o início dos sintomas (porta a porta); para ICP, 90 minutos (insuflação porta a balão). Contra-indicações absolutas da terapia fibrinolítica incluem hemorragia intracraniana prévia ou acidente vascular isquêmico dentro de 3 meses (malignidade intracraniana), sangramento ativo, ou distúrbios hemorrágicos (exceto menstruação), traumatismo craniano ou facial fechado significativo dentro de 3 meses (lesões vasculares cerebrais estruturais conhecidas), e suspeita de dissecção da aorta. Reperfusão é o objetivo imediato, geralmente melhor realizada com angioplastia com balão e colocação de stent endovascular, embora a cirurgia de bypass coronário de emergência possa ser necessária nos casos em que a ICP falhar. Um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) é administrado dentro de 24 hr de um STEMI para suprimir o sistema renina-angiotensina-aldosterona e prevenir a retenção excessiva de líquidos. Os inibidores da ECA também previnem a conversão da angiotensina I em angiotensina II (um potente vasoconstritor), reduzindo assim a pós-carga para ajudar a prevenir a insuficiência cardíaca.
No IM complicado pelo edema pulmonar, são administrados diuréticos, e podem ser necessárias infusões de dobutamina para aumentar o débito cardíaco. O controle rigoroso da glicose (mantendo os açúcares no sangue abaixo de 150 mg/dl, e de preferência na faixa normal) reduz a mortalidade na IM aguda. Hipotensão e colapso circulatório ocorrem freqüentemente em pacientes com infartos significativos do VD, e o desafio de fluidos é administrado para otimizar a pré-carga do VD. Se isto não for bem sucedido, o paciente com infarto do VD necessitará de suporte inotrópico, correção de bradicardia e medidas para alcançar sincronia atrioventricular (cardioversão para fibrilação atrial, etc.). Em pacientes com arritmias ventriculares, desfibrilação, cardioversão, lidocaína, vasopressina, infusões de amiodarona, ou outras drogas, podem ser necessárias. Pacientes anêmicos (hematócrito inferior a 30 ou aqueles que sangram ativamente) se beneficiam de transfusões de sangue (eritrócitos).
Com cuidados contemporâneos, cerca de 95% dos pacientes com IM aguda que chegam ao hospital a tempo irão sobreviver. Estes pacientes são encaminhados a terapeutas nutricionais para aprenderem a usar dietas com baixo teor de gordura e colesterol, e a programas de reabilitação cardíaca para treinamento de exercícios, cessação do tabagismo e suporte psicossocial.
Cuidados com a paciente
Cuidados com a paciente aguda: Na admissão, todos os procedimentos de diagnóstico e tratamento são explicados brevemente para reduzir o stress e a ansiedade. A monitorização electrocardiográfica contínua é utilizada para identificar alterações no ritmo, ritmo e condução do coração. Localização, radiação, qualidade, gravidade e frequência da dor torácica são documentadas e aliviadas com morfina intravenosa. A hemorragia é a complicação mais comum das terapias antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas. O hemograma completo, o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada são monitorados em intervalos diários. Os locais intravenosos são avaliados quanto à evidência de sangramento. O equilíbrio de fluidos e o estado pulmonar são monitorados de perto para sinais de retenção de fluidos e sobrecarga. Sons respiratórios são auscultados para crepitações (que podem se resolver com a tosse do paciente quando causada por atelectasias, ou que podem indicar edema pulmonar quando não o fazem). Os sons cardíacos são auscultados para galopes S3 ou S4 ou novos sopros cardíacos. Os cuidados com o paciente e outras atividades devem ser organizados para permitir períodos de descanso ininterrupto. Os amaciadores de fezes são prescritos para evitar esforço durante a defecação, o que pode causar estimulação vagal e retardar o ritmo cardíaco. As meias anti-embolismo ajudam a prevenir a venostase e a trombose venosa profunda. O apoio emocional é fornecido para diminuir o stress e a ansiedade. Distúrbios de ajuste e depressão são frequentemente sentidos por pacientes com IM, e o paciente e a família são assistidos para lidar com esses sentimentos. Explicam-se testes de estresse, angiografia coronária, procedimentos de imagem cardíaca, técnicas de reperfusão e outras intervenções. O paciente recebe assistência para lidar com as mudanças no estado de saúde e autoconceito.
Ambulatory Care: A reabilitação cardíaca começa assim que o paciente está fisiologicamente estável. O objetivo da reabilitação cardíaca é fazer com que o paciente estabeleça um estilo de vida saudável que minimize o risco de outro enfarte do miocárdio. A ambulação é aumentada lentamente, e um teste de nível baixo na esteira pode ser pedido antes da alta para determinar a tolerância ao exercício e o risco de futuros ataques cardíacos. Os pacientes são ensinados não só a medir o pulso, mas também a avaliar sua resposta ao exercício em termos de fadiga, facilidade de respiração e percepção da carga de trabalho. Após a alta, o exercício é lentamente aumentado, primeiro enquanto é monitorado de perto pela reabilitação cardíaca supervisionada, e depois de forma mais independente. O paciente também recebe informações sobre uma dieta baixa em gordura saturada, baixo colesterol, baixa caloria, como o plano alimentar DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), retomada da atividade sexual, trabalho, e outras atividades. O paciente é informado sobre os efeitos desejados e adversos de todos os medicamentos: a terapia com aspirina é normalmente prescrita como terapia antiplaquetária em andamento (com ou sem clopidogrel), mas os pacientes devem ser avisados sobre o risco de sangramento e aconselhados a evitar produtos que contenham ibuprofeno, que bloqueia os efeitos antiplaquetários da aspirina. A cessação do tabagismo é um preventivo importante para futuros IMs. A hipertensão arterial, obesidade, níveis adversos de colesterol e diabetes mellitus também devem ser cuidadosamente tratados para ajudar a prevenir futuros ICs. A ingestão de álcool deve ser limitada a 1 bebida diária (mulheres), 2 bebidas por dia (homens). Oportunidades são criadas para que pacientes e famílias compartilhem sentimentos e recebam uma segurança realista sobre medos comuns.