Problema: A metadona, um opióide sintético frequentemente prescrito para a desintoxicação e manutenção da adição de narcóticos, tem ganho popularidade constante como opção de tratamento para dor crônica moderada a severa. Quando utilizada para o tratamento da dependência de narcóticos, a metadona deve ser prescrita por um médico registrado na DEA como participante de um Programa de Tratamento de Narcóticos e dispensada por uma farmácia aprovada ou por um programa de manutenção aprovado pelo Estado. Mas quando usada como analgésico, a metadona pode ser prescrita por qualquer profissional de saúde licenciado para prescrever substâncias controladas pelo Programa II e dispensada por qualquer farmácia licenciada.

Metadona difere de outros opiáceos de várias formas importantes:

• Variabilidade interpaciente na absorção do medicamento, metabolismo e potência analgésica relativa necessita de uma abordagem altamente individualizada para prescrever com particular vigilância durante o início e titulação do tratamento.1
• A tolerância cruzada incompleta entre metadona e outros opiáceos torna a dosagem durante a conversão de opiáceos complexa. Um alto grau de tolerância a outros opiáceos não elimina a possibilidade de overdose de metadona.1
• Enquanto a duração da acção analgésica da metadona para doses únicas (4-8 horas) se aproxima da da morfina, a meia-vida da droga é substancialmente mais longa que a da morfina (8-59 horas vs. 1-5 horas).1
• A meia-vida da metadona num paciente tolerante a opióides é de aproximadamente 24 horas; a meia-vida num paciente opióide ingénuo é de aproximadamente 55 horas. Portanto, a duração do efeito em um paciente opioide tolerante é prolongada.2
• Com o uso crônico, a metadona pode ser retida no fígado e então lentamente liberada, prolongando a duração da ação apesar das baixas concentrações plasmáticas.1

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• Devido à longa meia-vida, os efeitos analgésicos completos só podem ser atingidos após 3-5 dias de uso; assim, a droga deve ser titulada mais lentamente do que outros opióides.1
• Os efeitos depressivos respiratórios de pico da metadona ocorrem tipicamente mais tarde e persistem por mais tempo do que os seus efeitos analgésicos de pico.1
• Se a metadona não for tomada durante 3 dias consecutivos, o paciente pode perder a tolerância à metadona e correr o risco de uma overdose se a dose habitual for tomada.2

Baseado nas complexidades de dosagem da metadona e outros factores contribuintes, a FDA, USP, ISMP e ISMP-Canadá têm múltiplos relatos de erros de medicação envolvendo metadona que resultaram em danos graves ao paciente, incluindo numerosas fatalidades.

Erros de dosagem. Prescritores que pedem metadona para dor, e pacientes que tomam esta medicação, podem subestimar o risco de eventos potencialmente prejudiciais associados a esta droga. Em Novembro de 2006 (actualizado em Julho de 2007), a FDA emitiu uma Aconselhamento de Saúde Pública3 para alertar os profissionais de saúde e consumidores sobre relatos de morte e efeitos adversos que ameaçam a vida – especialmente depressão respiratória, prolongamento do QT e Torsades de Pointes – em pacientes que tomam metadona. Esses eventos adversos ocorreram em pacientes que estavam começando a tomar metadona para controle da dor e aqueles que mudaram para metadona após serem tratados para dor com outros opiáceos. Para citar vários exemplos, o ISMP está ciente de duas fatalidades e de uma quase fatalidade que resultou da prescrição de uma dose demasiado grande para pacientes que tinham tomado previamente doses elevadas de OXYCONTIN (libertação controlada por oxicodona) ou VICODIN (hidrocodona e acetaminofena). Nestes casos, o acúmulo de metadona durante a administração crônica não foi considerado, levando a um acúmulo de níveis tóxicos.

Errores associados à nomenclatura. ISMP e FDA receberam múltiplos relatos de confusão entre metadona e outros medicamentos com nomes semelhantes, particularmente metilfenidato (METADATE CD, METADATE ER), dexmetilfenidato (FOCALINA) e MEPHYTON (vitamina K). Por exemplo, o ISMP recebeu um relatório sobre um paciente de 17 anos com um traumatismo craniano que recebeu 25 mg de metadona BID em vez de metilfenidato. Usando o sistema de entrada de pedidos computadorizado do hospital, o médico tinha aumentado a dose de metilfenidato do paciente de 20 para 25 mg, mas ele acidentalmente selecionou um comprimido de 2,5 mg de força, que estava disponível no hospital (1/2 comprimido da força de 5 mg era rotineiramente embalado pela farmácia). Durante o processo de verificação da encomenda, o farmacêutico editou a encomenda para indicar que deveriam ser utilizados comprimidos de 10 mg de força, mas alterou acidentalmente a encomenda de metilfenidato para metadona. A mnemónica destes medicamentos era quase idêntica: metadona 10 mg = METH10, e metilfenidato 10 mg = METH10T. O sistema informático não alertou o farmacêutico que ele tinha alterado inadvertidamente a medicação encomendada, em vez da força dos comprimidos utilizados para preparar a dose. O paciente sofreu uma parada respiratória após tomar duas doses de metadona; felizmente, ele foi ressuscitado.

Confusão entre as doses de mL e mg. ISMP Canadá recebeu vários relatos de erros de dosagem com a forma líquida oral da metadona. Em um relato, um paciente hospitalizado recebeu uma grande overdose de metadona. Antes da admissão, o paciente tinha tomado 13 mg/dia de metadona, que foi preparada em sua farmácia comunitária usando metadona em uma concentração de 1 mg/mL. O médico assistente assumiu que o hospital carregava a mesma concentração e prescreveu 12 mL de metadona diariamente sem especificar a dose em mg. A encomenda foi introduzida no sistema informático da farmácia hospitalar e preenchida por um técnico usando uma solução de 10 mg/mL de metadona em caldo. O farmacêutico de controlo não detectou o erro, uma vez que o hospital tinha apenas a concentração de 10 mg/mL e a dose de metadona do paciente não assinalou um problema, uma vez que as doses são bastante variáveis. O medicamento foi enviado para a unidade de enfermagem e administrado ao paciente. O paciente recebeu 120 mg de metadona – aproximadamente nove vezes mais do que a dose habitual. Felizmente, ele vomitou a maior parte da medicação. Mais tarde nesse dia, o erro foi descoberto quando um visitante relatou que o paciente estava mais sonolento que o habitual.

Safe Practice Recommendations

Para evitar erros com metadona, os profissionais de saúde devem considerar as seguintes ações de redução de risco.

Prescrição

• Não prescreva o fármaco a menos que esteja familiarizado com as toxicidade da metadona e as propriedades farmacológicas únicas.
• Avalie o risco do paciente abusar do fármaco e a sua capacidade de cumprir as instruções de administração da metadona. Considere medicamentos alternativos para a dor se o paciente for considerado um risco.
• Se prescrever metadona para a dor, considere designar todos os pacientes como opiáceos-naïve para fins de introdução de metadona, não importa a quantidade de medicação opiácea que eles tenham tomado anteriormente. Para começar, considere uma dose limite de conversão conservadora não superior a 20 mg/dia (10 mg/dia para pacientes idosos ou doentes).4
• Não ajustar as doses com mais frequência do que semanalmente. Permita o desenvolvimento de um estado estável dos níveis plasmáticos de metadona, e avalie os pacientes quanto a efeitos adversos antes de titular a dose para cima. Certifique-se de perguntar aos pacientes sobre os efeitos adversos antes de aumentar a dose.
• Prescrição de doses líquidas orais de metadona em mg, nunca em mL sozinho, uma vez que existem várias concentrações.
• Inclua a indicação de uso ao prescrever metadona e metilfenidato.
• Especificar a(s) hora(s) exacta(s) de administração; mesmo doses diárias, se tomadas à noite num dia e de manhã no dia seguinte, podem levar a uma overdose.
• Evite o uso concomitante de metadona com outros narcóticos, benzodiazepinas e sedativos, pois estes aumentam significativamente o risco de um evento adverso. Se os pacientes tiverem de tomar estes medicamentos concomitantemente, a dose inicial e a velocidade de titulação da metadona pode ter de ser ajustada para baixo.
• Considerando que os privilégios de encomenda de metadona são restritos aos prescritores com experiência no tratamento da dor crónica e do vício narcótico.
• Monitorizar cuidadosamente os pacientes que recebem metadona, especialmente durante o início do tratamento e ajustes de dose.

Dispensing

• Stock apenas uma concentração de metadona líquida oral na farmácia, se possível. Se for necessária mais do que uma concentração para gerir adequadamente os pacientes, devem ser aplicadas etiquetas de aviso proeminentes para distinguir os produtos.
• Aceitar pedidos de metadona apenas quando a dose é prescrita em mg.
• Utilizar solução(s) de metadona disponíveis comercialmente para evitar erros de composição. Se a composição for necessária, preparar o medicamento de acordo com uma fórmula padrão, por escrito, e documentar a preparação num registo de fabrico.
• Requisitar um farmacêutico para verificar a idade do paciente, verificar o perfil da medicação do paciente para outros medicamentos sedativos e, independentemente, verificar duas vezes todas as encomendas e doses de metadona antes de serem dispensadas.
• Etiquete todas as doses unitárias com a dose exacta (incluindo força e volume total se dispensar um medicamento líquido) e a data/hora de administração.
• Inclua metadona e metilfenidato na lista hospitalar de pares de nomes de medicamentos semelhantes, e tome medidas para evitar confusão. Por exemplo, configure a mnemónica de forma a evitar confusão entre metadona e outras drogas que comecem com “met…”, especialmente aquelas com pontos fortes semelhantes.
• Separar o armazenamento de produtos com metilfenidato e metadona.

Administração

• Não administrar metadona até que um farmacêutico tenha revisto a encomenda.
• Não armazenar metadona em armários de distribuição automática ou em unidades de stock, a menos que um paciente esteja a receber a medicação. Quando o paciente tiver alta, envie o medicamento de volta para a farmácia imediatamente.
• Antes de administrar a primeira dose de metadona a um paciente que esteja recebendo o medicamento como um ambulatório, verifique quando a última dose foi tomada, perguntando ao paciente ou ligando para a farmácia comunitária onde o paciente tem recebido o medicamento. Se uma dose não tiver sido tomada durante 3 dias consecutivos, contacte o prescritor para um ajuste da dose para evitar uma overdose.
• Adere ao tempo normal de administração do medicamento. Se uma dose não for tomada, verifique com o médico antes de a administrar mais tarde do que a hora marcada.
• Esteja atento aos sinais de overdose de metadona (por exemplo, depressão respiratória, letargia, tonturas, confusão).

O que dizer aos doentes

• Alívio da metadona não dura tanto tempo quanto a droga permanece no seu corpo. Não tome mais metadona do que a prescrita porque pode acumular-se no seu corpo e causar a morte.
• Metadona pode causar alterações na respiração e no batimento cardíaco que ponham em risco a vida. Procure atenção médica se sentir estes sintomas: vertigens, respiração lenta ou superficial, confusão, cansaço, incapacidade de pensar, falar ou andar normalmente.

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• Toma metadona exactamente como prescrito. Fale com o seu médico se não sentir o efeito desejado do medicamento após 3-5 dias de uso.
• Não comece ou pare de tomar outros medicamentos ou suplementos dietéticos sem falar com o seu profissional de saúde.
• Não beba bebidas alcoólicas quando tomar metadona.

ISMP agradece ao ISMP Canadá por conceder permissão para usar o conteúdo selecionado de um artigo publicado anteriormente no Boletim de Segurança do ISMP Canadá (ver referência 2).

1. Prescrição de informações para metadona (Dolophine).
2. ISMP Canadá. Metadona: não é o seu narcótico típico! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, acessado em: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescrição de metadona em segurança, acessado em: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.