Abstract

Purpose: The purpose of this study was to document clinical findings and management of a patient with bilateral globe luxation and optic nerve transection. Materiais e Métodos: Uma paciente de 25 anos de idade foi admitida no serviço de emergência com luxação bilateral traumática do globo ótico após um acidente automobilístico. Resultados: Os testes de acuidade visual não mostraram percepção de luz. A pupila direita foi dilatada e bilateralmente não reagiu à luz. Os globos estavam bilateralmente intactos. Uma tomografia computadorizada revelou fracturas de Le Fort tipo II, transecção bilateral do nervo óptico e ruptura de todos os músculos extra-oculares. Os globos do paciente foram reduzidos bilateralmente para a órbita. No entanto, o paciente desenvolveu phthis bulbi no olho direito no mês 3. Conclusão: A luxação do globo apresenta um quadro clínico dramático, podendo levar ao desenvolvimento de complicações graves devido à concomitância de dissecção completa do nervo óptico e traumas múltiplos. Mesmo que o globo luxado seja reposicionado na órbita, ainda há um risco aumentado do desenvolvimento de phthis devido à isquemia.

© 2014 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

A luxação do glóbulo é uma condição rara. Pode resultar de um golpe de dedo na órbita durante lesões desportivas ou fracturas orbitais e faciais graves devido a acidentes de viação. A auto-enucleação ou tentativa de enucleação traumática por lesões por goivadura tem sido relatada em agressões, incluindo as realizadas por indivíduos com distúrbios psicóticos ou problemas de abuso de drogas . Laxidão dos tecidos moles inferiores, órbitas rasas, exóftalmos e manipulação das pálpebras são fatores de risco que contribuem para a luxação do globo terrestre. A luxação espontânea também tem sido relatada em condições patológicas como disostose craniofacial, doença de Grave, tumores orbitais e pálpebra do olho .

No estudo aqui apresentado, relatamos um caso de luxação do globo fora de sua órbita com transecção bilateral da avulsão do nervo óptico resultante de um acidente automobilístico.

Relatório de caso

Uma paciente de 25 anos de idade foi admitida no serviço de emergência com múltiplos traumas após um acidente automobilístico. Foi relatado que a paciente estava andando no banco de trás do veículo sem o cinto de segurança apertado quando o veículo rolou por um aterro. O paciente estava consciente, mas agitado. Os globos bilaterais estavam completamente fora das suas tomadas (fig. 1). Durante o exame, a pupila direita foi dilatada e bilateralmente não reagiu à luz. O paciente não tinha percepção da luz bilateralmente. O globo direito estava intacto na aparência, mas hipotónico. O segmento anterior do globo terrestre esquerdo era normal; no entanto, o fundo direito não podia ser visualizado. O exame do fundo do olho esquerdo revelou manchas de hemorragia ao redor do disco óptico. O paciente apresentava cortes profundos de 4 cm em direção à secção lateral direita do lábio superior e 5 cm no maxilar inferior.

Uma tomografia cranial e orbital revelou múltiplas fraturas cominutivas dos ossos nasais, osso etmoidal, ambos zigomáticos, palato duro, osso alveolar superior direito e processo pterigóideo direito. O arco da fratura passou por todas as paredes de ambas as órbitas, exceto os tetos orbitais, todas as paredes do seio maxilar direito e todas as paredes do seio maxilar esquerdo, exceto a parede anterior, foram classificadas como fratura de Le Fort II. Houve também fraturas do septo ósseo e do seio esfenoidal. Todos os seios paranasais estavam cheios de sangue. Havia uma fratura deslocada do ramo mandibular direito e angulação do côndilo para o aspecto medial. Houve uma fratura cominutiva da fossa mandibular esquerda resultante da impacção do côndilo.

O paciente tinha um hematoma intraorbital no olho direito. Houve ruptura de todos os músculos extra-oculares de ambos os olhos, com exceção do reto superior e lateral do olho esquerdo. Os nervos ópticos bilaterais foram avulsionados no ápice orbital e retraídos em direção ao bulbo posterior (fig. 2). O nervo óptico direito foi retraído 2,5 cm para o lado nasal e o nervo óptico esquerdo foi retraído 2 cm. O parênquima cerebral estava normal.

Além disso, a cabeça femoral esquerda foi deslocada. O paciente foi submetido a redução fechada e fundição erótica na clínica ortopédica. Ela foi instruída pela unidade de cirurgia plástica a fazer exercícios de abertura e fechamento da mandíbula por lesão mandibular.

Após a admissão hospitalar, aproximadamente 10 h, a paciente foi submetida à redução do globo terrestre para a órbita sob anestesia geral. Enquanto isso, os globos foram preservados e mantidos molhados com gel lacrimogêneo artificial. Ao invés de uma grande cirurgia, foi planejada a redução do globo globular para a órbita devido à existência de transecção bilateral nos nervos ópticos do paciente, desespero visual, ruptura muscular extra-ocular posterior e o risco de não encontrar os músculos rompidos. Durante a operação, o encaixe foi aumentado com canotomia lateral e, em seguida, os globos foram suavemente reposicionados na órbita com o auxílio de uma placa orbital e de um afastador de tampa Desmarres. O paciente foi submetido a uma toracotomia bilateral temporária de alcatrão, sendo aplicado um penso de compressão e ligadura. O fechamento por compressão foi removido no terceiro dia e as suturas de tarsorafia no décimo dia. Houve edema progressivo e não responsivo na córnea direita. Nos dias seguintes, desenvolveu-se uma úlcera, acompanhada da retração do globo terrestre na metade inferior da córnea (fig. 3). Este bulbi ocorreu no olho direito no mês 3. Uma prótese foi colocada sobre o phthisis bulbi (fig. 4). Um exame do segmento anterior do olho esquerdo não foi notável, exceto pela dilatação pupilar. Havia um desvio para cima e para fora do olho esquerdo. Os seus movimentos oculares eram limitados em todas as direcções do olhar. O exame do fundo do olho revelou atrofia óptica.

Discussão

Na luxação do globo, os músculos extraoculares e o nervo óptico podem ser afetados em diferentes níveis. Os músculos extraoculares e o nervo óptico podem permanecer intactos, como em pacientes com luxação espontânea do globo; ou podem ser danificados em diferentes níveis de gravidade, como na maioria dos pacientes com luxação traumática do globo óptico. A presença de avulsão do nervo óptico agrava o prognóstico. Pode haver avulsão parcial ou completa do nervo óptico. Em casos de avulsão completa do nervo óptico, a bainha óptica, que é mais elástica que o nervo óptico, geralmente permanece presa ao globo e o nervo óptico pode parecer normal. Portanto, o médico deve considerar isso em um paciente com perda de visão. Mesmo que a lâmina cribrosa seja anatomicamente a parte mais fraca, a transecção do nervo óptico 30-50 mm atrás do globo tem sido relatada na maioria dos casos bem documentados de luxação do globo. No caso aqui apresentado, houve uma transecção 25 mm atrás do globo no olho direito, e 20 mm atrás do globo no olho esquerdo, e o nervo óptico foi retraído atrás do globo. Na luxação do globo, a perda muscular extra-ocular acompanha quase todos os casos de lesão nervosa. Os músculos extraoculares mais comumente avulsionados são, em ordem decrescente de frequência, medial, inferior, superior, reto lateral e oblíquo. Os músculos que são mais facilmente encontrados dentro da cápsula de Tenon, e que podem ser suturados de volta às suas inserções originais, são os retos superior, inferior e lateral. Neste caso, todos os músculos extra-oculares de ambos os olhos foram avulsionados, exceto o reto superior e o lateral do olho esquerdo.

Um número de mecanismos foi proposto para explicar a ocorrência da luxação do globo terrestre. Morris et al. relataram que um objeto alongado ou em forma de cunha entrando na órbita causou luxação do globo, acompanhada de alongamento ou ruptura do nervo óptico, usando ou não a parede nasal como fulcro. Fraturas múltiplas dos ossos facial e orbital podem levar à compressão na porção posterior da órbita, redução do volume orbital e deslocamento do globo ocular para fora de sua órbita .

Devido à associação da luxação do globo com trauma craniofacial grave ou transecção do nervo óptico posterior, freqüentemente há comorbidade com complicações que ameaçam a vida, como hemorragia subaracnoidea, meningite, vazamento de líquido cefalorraquidiano ou infarto dos gânglios basais. Portanto, um exame orbital e cranial detalhado é importante para avaliar a extensão do dano e determinar a necessidade de intervenções posteriores.

A preservação da função visual é o objetivo principal em casos de luxação do globo terrestre. O clínico deve agir rapidamente em casos de avulsão incompleta do nervo óptico. Além disso, o músculo orbicularis oculi, que pode exercer pressão sobre o nervo óptico e tecidos vasculares, deve ser relaxado. No entanto, devido à ausência de função visual, preocupações cosméticas tornam-se importantes em casos de avulsão completa do nervo óptico. Nesses pacientes sem função visual, uma variedade de abordagens tem sido proposta para discutir se o globo ocular deve ser preservado. Se o globo estiver intacto, a estratégia mais amplamente aprovada é reposicionar o globo e suturar os músculos de volta à sua posição anatômica normal. Há também casos relatados na literatura onde isso foi feito para enucleação primária .

A redução do globo glóbulo pode nem sempre ser suficiente para manter a viabilidade futura do globo. Nesses casos, a associação simultânea da transecção do nervo óptico e ruptura da musculatura extra-ocular prejudica o suprimento vascular do globo, o que pode causar o desenvolvimento de isquemia do segmento anterior, necrose ocular ou infecção durante o período de seguimento . O resultado final pode ser phthisis bulbi como foi no caso aqui apresentado.

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