Um teste clínico simples e rápido pode ajudar a identificar o limitação do hálux funcional, uma condição que é actualmente subdiagnosticada e, consequentemente, subtratada. Uma vez identificado, o limitação do hálux funcional pode ser eficazmente gerido com dispositivos ortopédicos.

Por James G. Clough, DPM

Limite do hálux funcional é um diagnóstico distinto e separado do hálux limitus estrutural. O hallux limitus funcional (FnHL) é caracterizado pela falta de movimento da primeira articulação metatarsofalângica (MTP) apenas durante a marcha.1 A primeira articulação MTP irá demonstrar movimento normal durante um exame de cadeia cinética aberta. Radiografias mostrarão, algumas vezes, uma pequena quantidade de esporão dorsal da articulação, entretanto, a articulação não demonstra doença articular degenerativa pervasiva (Fig. 1).

Structural hallux limitus (SHL) é caracterizada por adaptações estruturais da primeira articulação MTP que impedem a ocorrência do movimento normal (Fig. 2). Estas alterações podem ser graves, com mobilidade de dorsiflexão muito limitada, (hallux rigidus) ou menores, ( hallux limitus) resultando em pequenas alterações na dorsiflexão da primeira articulação MTP. Quando o primeiro movimento MTPJ é perturbado o suficiente para impedir a estabilização da estrutura do pé durante a dorsiflexão máxima do hálux, através do efeito do mecanismo do molinete, então a estabilização normal do pé durante a propulsão é perturbada, e torna-se clinicamente significativa. Na SHL, o movimento será interrompido durante as atividades da cadeia cinética aberta e fechada. Muitas vezes, há crepitação com mobilização articular e dor associada a qualquer movimento da primeira articulação MTP.

Limite de hálux funcional foi identificado em 53 dos 86 pés assintomáticos por Payne et al.2 Embora a própria condição possa ser assintomática, as manifestações clínicas desta condição podem, na minha experiência, também estar associadas a muitas patologias comuns relacionadas com o pé, incluindo dor no calcanhar, dor metatarsiana menor, neuromas de morteiros, dor no tendão de Aquiles e entesite retrocalcânica, bem como disfunção do tendão tibial posterior e anormalidades de alinhamento postural da extremidade inferior e coluna lombar. Minha pesquisa inédita até o momento indica que a incidência deste distúrbio é muito maior na população sintomática.

Nunca é, no entanto, uma condição reconhecida com pouca frequência, e por isso muitas vezes não é abordada. Isto é lamentável, pois os resultados ortopédicos para uma variedade de desordens do pé serão comprometidos se o tratamento não abordar um hallux limitus funcional subjacente, quando presente. A maioria das anormalidades do pé e postural tem uma base no mau funcionamento do mecanismo do molinete e na estabilização da estrutura do pé através da fáscia plantar esticada. Se este efeito estabilizador não estiver presente, existe a hipótese de que uma variedade de desordens do pé podem resultar, uma vez que a função normal do pé não pode ser alcançada sem o funcionamento adequado da fáscia plantar.3,4 Sabemos que abordar a função adequada do pé tem um alto nível de previsibilidade para abordar a dor induzida mecanicamente no pé em geral, e este continua a ser o objectivo das modificações do pé e do calçado e tem sido o foco da intervenção ortopédica durante anos.

Identificação do limite funcional do hálux

Identificação da FnHL pela observação dos padrões de marcha e via análise pedobarográfica, que tem sido descrita de forma anedótica, requer um olho muito treinado ou equipamentos caros e testes demorados que raramente são capazes de ser realizados no ambiente clínico. Esses desafios provavelmente contribuem para o sub-diagnóstico da FnHL.

Um teste de FnHL foi previamente descrito por Dananberg,5 mas nunca publicado em uma revista revisada por pares. Ele observou um endurecimento do movimento da articulação do dedo grande do pé ao manter o STJ em posição neutra e aplicar uma força de carga no primeiro raio até o ponto de deslocamento dorsal máximo… Quando é tentada a dorsiflexão do hálux no MTPJ, há um endurecimento ou bloqueio do movimento do primeiro MTPJ, quando é aplicada uma força aproximadamente igual ao hálux como é aplicada na cabeça do primeiro metatarso. Payne revisou este teste e correlacionou-o com a análise visual da marcha e notou uma sensibilidade de 0,72, o que significa que 72% dos pés com uma articulação midtarsal pronunciada também tiveram um teste positivo para o limite funcional do hálux.2 Uma especificidade de 0,66 foi notada como 66% dos pés com movimento normal da articulação midtarsal tiveram um resultado negativo no teste. Payne sentiu que este era um teste confiável para o diagnóstico de função anormal do pé. Este teste foi realizado em indivíduos assintomáticos. Minha própria experiência clínica mostra que este teste é positivo em uma porcentagem muito maior de pacientes sintomáticos.

Modificando o teste

Fiz uma pequena modificação no teste de limitação do hálux funcional e descobri que a versão modificada é fácil de incorporar numa avaliação do pé como parte da avaliação de clientes com dor e patologia do pé. Como parte de um protocolo regular de avaliação biomecânica, torna-se uma ferramenta útil ao recomendar cuidados conservadores e cirúrgicos apropriados.

O pé é mantido em dorsiflexão com o pé pronunciado ao máximo, mas não em posição neutra subtalar, com base na evidência de que esta não é a posição do pé em meio.6 Estudos também sugerem que um dispositivo ortótico tem pouco efeito sobre esta posição.7-15

Uma carga axial, simulando carga de força de reação no solo, é aplicada sob a primeira cabeça metatarsiana. Isto é feito com o polegar da mão medial ao primeiro metatarso. Ao realizar este teste no pé esquerdo, este seria o polegar esquerdo (Fig. 3a). Esta carga é relativamente firme, considerando o peso do corpo que atravessa o pé durante a postura. Se a força for inadequada, o teste de FnHL será difícil de interpretar. A força deve ser adequada para que a coluna medial seja deslocada na sua posição máxima elevada, como normalmente ocorreria durante a carga do pé no meio da postura. Estamos testando estritamente a mobilidade da primeira articulação MTP neste momento; esta não é uma avaliação dinâmica.

O polegar da mão oposta (o polegar direito, ao testar o pé esquerdo) e depois tenta a dorsiflexão do dedo do pé. (Fig. 3b) Quando a dorsiflexão do dedo do pé é tentada num pé com limitação funcional do hálux, haverá uma distinta falta de flexão plantar da cabeça do primeiro metatarso para o polegar esquerdo e uma percepção de ‘emperramento’ do primeiro movimento articular MTP. Tanto o paciente como o médico serão capazes de perceber prontamente este ‘encravamento’ ou ‘bloqueio’ do movimento articular. Isso ocorre quando o eixo da primeira articulação MTP muda de fato, tornando-se mais dorsal e resultando em movimento articular alterado.16,17

Em um pé sem FnHL, a primeira cabeça metatarsiana facilmente plantarflexos no polegar que está sob a primeira cabeça metatarsiana, e a faixa de movimento da primeira articulação MTP é irrestrita. (Fig. 4a) A estabilidade do pé é alcançada devido ao mecanismo do guincho (Fig. 4b).

A diferença no caráter do movimento do primeiro MTPJ nestas duas situações é bastante notável, e com um pouco de prática, este teste leva literalmente alguns segundos para ser realizado.

Para confirmar o diagnóstico, examine o padrão de desgaste da palmilha de sapato do paciente e o padrão do calo do pé. Com FnHL o primeiro metatarso não será capaz de plantarflex no chão, aumentando a carga sobre o hallux. O padrão de desgaste típico, portanto, será sob o hallux, segundo e terceiro metatarso e ocasionalmente a quinta cabeça metatarsiana. Geralmente há uma distinta falta de peso sob a primeira cabeça metatarso.18 (Fig. 5a) O padrão do calo também corresponderá aos padrões de desgaste da palmilha, embora calosidades não estejam consistentemente presentes (Fig. 5b).

Shoe wear patterns are variable and tend to depend to the compensaatory gait strategies that are employed, which have been described previously.5 Basta dizer, pelo menos para os propósitos deste artigo, que os padrões de desgaste do calçado são tão variáveis que são maus preditores de FnHL. Padrões anormais de marcha são epidêmicos nesta população de pacientes, entretanto, e precisam ser abordados como parte de um protocolo de tratamento bem sucedido.

Hiperextensão da articulação interfalângica do hálux também pode estar presente, juntamente com joanetes, esporões dorsais na primeira cabeça metatarsiana, martelos, dor metatarsiana menor e dor no calcanhar, juntamente com todas as queixas supra-estruturais tipicamente vistas pelo sobre pronador. A síndrome cubóide é comum nestes pacientes, uma vez que a falha no acoplamento do mecanismo do molinete não permite que o pé se estabilize na propulsão.19

Como fixar o limite funcional do hálux:

Após ter feito o diagnóstico de FnHL, você vai querer abordar isso com sua prescrição ortopédica.

Desde que este é um desarranjo essencial do movimento da primeira articulação MTP, o tratamento conservador é frequentemente bem sucedido e pode ser facilmente demonstrado na avaliação do pé que será descrita, e o tratamento cirúrgico raramente é indicado. Isto contrasta com o hallux limitus estrutural (SHL), que muitas vezes requer tratamento cirúrgico para restaurar a amplitude de movimento sem dor.21

FnHL é geralmente um desalinhamento da primeira articulação MTP onde o primeiro metatarso é deslocado dorsalmente, proibindo a excursão normal da falange proximal ao redor da primeira cabeça metatarso. A dorsiflexão da primeira articulação MTP envolve um movimento de rolamento para os primeiros 34º, ponto em que a flexão plantar do primeiro metatarso é necessária para que ocorra uma dorsiflexão posterior.16 O movimento de rolamento da articulação muitas vezes não é restrito; ao invés disso, a flexão plantar do primeiro metatarso é restrita para permitir que ocorra uma dorsiflexão posterior. Isto pode ser prontamente apreciado no teste do limite funcional do hallux.

A superação deste problema com o manejo ortótico envolverá uma de duas filosofias diferentes. A primeira é colocar um recorte de algum tipo sob a cabeça do primeiro metatarso.22 Isto essencialmente cria uma depressão para o primeiro metatarso cair, melhorando teoricamente a flexão plantar do primeiro metatarso. Esta é a correção oferecida em uma extensão inversa de Morton, cunha cinética ou primeiro recorte de raio (Fig. 6a). A segunda filosofia aplica uma ligeira pré-carga ao hálux em dorsiflexão e, ao suportar o hálux nesta posição antes do primeiro metatarso suportar o peso, permite que qualquer limitação funcional de movimento seja superada (Fig. 6b).

A razão para o primeiro corte de raio não é muito difícil de entender. Permitir que o primeiro metatarso caia no buraco criado na palmilha terá o benefício de descarregar o primeiro metatarso, essencialmente deslocando o peso para os metatarsais laterais à medida que o pé vai entrando na propulsão. Este tipo de acomodação também tem a vantagem de ser facilmente aplicado na palmilha. Um dos problemas potenciais com esta abordagem, no entanto, envolve se isso atrasará a re-superação do pé na propulsão. O primeiro metatarso deve mover-se abaixo do nível do segundo metatarso e suportar o peso, a fim de iniciar a supinação do pé traseiro e a rotação externa da perna.23 Se isso for retardado como postulado com essas modificações, as seqüelas desse tipo de modificação (que poderiam envolver rotação interna excessiva do membro inferior na propulsão, resultando em diminuição da extensão do joelho e quadril, e problemas posturais na parte inferior das costas) certamente precisam ser consideradas.

Um outro problema potencial com essas modificações é que o braço medial do tripé de apoio do pé é movimentado lateralmente, permitindo essencialmente que o pé se pronuncie mais adiante e mais tarde no meio. Esta é uma das razões pelas quais os sapatos Brooks retiraram a cunha cinética dos seus sapatos nos anos 80 (comunicação pessoal com Ray Fredericksen) As lesões eram mais frequentes e a modificação foi interrompida após pouco tempo no mercado.

Pré-carga do hálux

Para entender o conceito de pré-carga do hálux, precisamos voltar ao teste de limitação funcional do hálux. Lembre-se que em um pé com FnHL, quando a primeira cabeça metatarsal é carregada, o primeiro metatarso não plantarflex e hallux dorsiflexion será restrito.

A superação desta restrição é feita da seguinte maneira: Aplique um leve deslocamento dorsal no hallux antes de carregar a primeira cabeça metatarsiflexal (Fig. 7a), depois tente a dorsiflexão do hallux e você vai perceber que a dorsiflexão agora não é mais restrita (Fig. 7b). O dedo do pé pode ser trazido em extensão total e os efeitos estabilizadores totais do mecanismo do molinete podem ser apreciados.

Com um pouco de prática, este teste pode ser realizado em questão de poucos segundos. O paciente notará uma diferença definida e perceptível no alcance do movimento da articulação e ficará bastante surpreendido ao sentir a mudança dramática. Isto pode ser realizado ao mesmo tempo que o teste de limitação funcional do hálux.

Elevar ligeiramente o hálux permite que o primeiro metatarso suporte peso à medida que ocorre a dorsiflexão e, portanto, permite um peso adequado e fisiológico dos metatarsais menores. Como o primeiro metatarso suporta mais peso, a re-supinação do pé traseiro pode ocorrer de forma normal.20,24 Fredericksen observou em seu artigo que as pressões do calcanhar foram reduzidas em meio à propulsão e que houve uma progressão mais rápida do pé para a propulsão. As pressões do antepé mostraram uma tendência para o primeiro metatarso e menos peso nos metatarsos 2, 3 e 4, e uma medialização da trajetória de força através do primeiro raio.

Elevar o hallux tem uma desvantagem, que é que ele não pode ser usado em sapatos com altura limitada da caixa do pé, como os sapatos de vestir e alguns apartamentos de senhoras. Caso contrário, elevar o hallux é bem tolerado e tem a vantagem de ser facilmente aplicado em sandálias e sapatos de ponta aberta que não são capazes de suportar palmilhas ortopédicas convencionais.

FnHL é um problema comum que causa a pronação do pé no ponto do ciclo de marcha quando o pé deve ser bastante estável, e pode ser potencialmente responsável por uma série de problemas. Estes incluem hallux rigidus, deformidade do joanete, sobrecarga metatarsiana, fascite plantar, aquilodinia, assim como todos os problemas tipicamente observados com sobre pronadores.

Identificação e tratamento deste distúrbio é simples e deve fazer parte do protocolo de todos os indivíduos abordando a patologia mecânica do pé humano.

James Clough, DPM é um podólogo certificado pela ABPS na Clínica do Pé e Tornozelo de Montana. Ele é o inventor da Cunha de Cluffy.

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