Desenho e Supervisão do Estudo
Este multi-centro, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, A fase 2 do ensaio clínico comparou três doses orais diferentes de letermovir (60, 120 e 240 mg) administradas uma vez por dia durante 12 semanas em receptores seropositivos CMV de transplantes alogênicos de células hematopoiéticas. O estudo, realizado entre 29 de março de 2010 e 17 de outubro de 2011, foi realizado em 19 centros de transplante (9 na Alemanha e 10 nos Estados Unidos) de acordo com a Conferência Internacional sobre Diretrizes de Harmonização de Boas Práticas Clínicas e regulamentações locais. Após a atribuição aleatória de grupos de 22 pacientes consecutivos, foi realizada uma revisão sem cegueira dos dados de segurança e uma análise dos dados farmacocinéticos por um comitê independente de monitoramento de dados e segurança.
O estudo foi elaborado pela AiCuris (patrocinadora) com a contribuição de todos os autores. Todos os investigadores forneceram os dados do estudo, e a análise foi realizada por uma organização de pesquisa contratada (Quintiles). O primeiro autor e os dois últimos autores e o patrocinador tomaram a decisão de submeter o manuscrito para publicação. O patrocinador e todos os autores atestam a integridade e validade dos dados relatados e afirmam que o estudo foi realizado conforme especificado no protocolo (disponível com o texto completo deste artigo no NEJM.org). O manuscrito foi redigido por um escritor médico pago pelo patrocinador e foi desenvolvido com o primeiro, segundo e últimos dois autores, juntamente com o patrocinador. O rascunho final também foi fornecido à Merck, que detém uma licença para o letermovir. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de todos os pacientes antes do início de qualquer procedimento do estudo.
Patientes
Adultos que receberam transplantes alogênicos de células hematopoiéticas de doadores relacionados ou não relacionados para tratamento de uma doença hematológica e que tinham evidência de engraftamento (contagem absoluta de neutrófilos, ≥500 por milímetro cúbico em pelo menos 3 dias consecutivos) dentro de 40 dias após o transplante foram elegíveis para inscrição no estudo (para critérios de seleção detalhados, veja o Apêndice Suplementar, disponível em NEJM.org). Para pacientes seropositivos ao VMC, a ausência de replicação ativa do VMC teve que ser confirmada por um ensaio negativo do antígeno pp65 ou por achados negativos de DNA VMC na análise de polimerase-chain-reação (PCR) em um laboratório local dentro de 5 dias antes do início do tratamento do estudo. Os pacientes foram excluídos se tivessem recebido tratamento anti-CMV após o transplante ou se tivessem esgotado ex vivo as células T do transplante, infecção descontrolada, doença do órgão final do VMC passada ou presente, ou doença aguda do enxerto-versus-hospedeiro (DORT) de grau 2 ou superior.
O uso de profilaxia alternativa do VMC foi proibido. Como o letermovir não é ativo contra o vírus do herpes simplex ou varicella-zoster,7 o uso de baixa dose de aciclovir, valaciclovir ou famciclovir foi permitido.
Um diagrama no Apêndice Suplementar mostra triagem, randomização, tratamento e acompanhamento dos pacientes. Com o uso da randomização em bloco, os pacientes foram designados, numa proporção de 3:1, para um dos quatro grupos de estudo para receberem letermovir oral uma vez por dia na dose de 60 mg, 120 mg, ou 240 mg ou um placebo correspondente durante 12 semanas. Cada grupo de dose sequencial incluiu 44 pacientes (33 pacientes receberam letermovir e 11 pacientes receberam placebo). A aleatorização foi realizada com o uso de um sistema interativo baseado na Web e de resposta de voz por telefone. Todos os funcionários do centro do estudo e membros da equipe não estavam cientes das atribuições do estudo-droga.
Procedimentos do estudo
O tratamento com o medicamento em estudo foi iniciado no primeiro dia. As decisões clínicas foram orientadas exclusivamente pelos resultados dos testes virológicos realizados em um laboratório local. Durante a administração do medicamento em estudo, os pacientes foram avaliados semanalmente até o 85º dia para detecção de CMV, estado da doença CMV e segurança; detalhes de medicações concomitantes e adesão ao regime de estudo foram documentados. As amostras de sangue para avaliação virológica foram divididas para permitir análises separadas por laboratórios locais e centrais. Foi também realizada uma amostragem farmacocinética. Se a replicação viral ativa fosse detectada no laboratório local em qualquer visita, o paciente era classificado como tendo replicação CMV ativa na visita seguinte, e amostras de sangue total e urina eram obtidas para testes de resistência retrospectivos (dados não publicados) antes que a droga em estudo fosse descontinuada e uma droga alternativa fosse iniciada. Uma visita final de seguimento foi realizada no dia 92 (±2 dias) após a randomização para a avaliação de segurança. Como em muitos estudos da fase 2, nosso estudo não foi projetado para avaliar resultados a longo prazo (ou seja, doença tardia do VMC).
Análises de eficácia
Os dois pontos finais de eficácia primária deste estudo foram a incidência e o tempo para o início da falha da profilaxia contra a infecção pelo VMC por todas as causas durante as 12 semanas de administração do medicamento em estudo. A análise da falha da profilaxia de todas as causas incluiu pacientes que interromperam o medicamento em estudo por falha virológica ou por qualquer outro motivo (por exemplo, um evento adverso, não aderência ou retirada do consentimento). A falha virológica foi definida como antígeno VMC detectável ou DNA no sangue em dois momentos consecutivos (com pelo menos uma instância confirmada pelo laboratório central), levando à descontinuação do medicamento em estudo e à administração de medicação de resgate, ou ao desenvolvimento de doença orgânica final do VMC.9 Os pontos finais de eficácia secundária incluíram a incidência e o tempo de início da doença orgânica final do VMC, detecção da replicação sistêmica do VMC e descontinuação do medicamento em estudo durante o período de tratamento de 12 semanas.
Em um laboratório central, o DNA do VMC foi avaliado semanalmente através da quantificação do DNA genômico do VMC do plasma EDTA após a extração automatizada com o uso do sistema m2000sp (Abbott). A quantificação foi realizada com o uso do kit de PCR artus CMV (Qiagen) e do sistema de PCR em tempo real m2000rt (Abbott). O teste foi validado para um limite inferior de detecção de 42 cópias genómicas por mililitro (54 UI por mililitro). A conversão para unidades internacionais foi calculada de acordo com o primeiro padrão internacional da Organização Mundial de Saúde para citomegalovírus humano para técnicas de amplificação de ácido nucleico.
Pontos Finais de Segurança
A cada visita, foi perguntado aos pacientes se eles se sentiram mal de alguma forma desde a última visita, e detalhes de todos os eventos adversos foram registrados com o uso do Medical Dictionary for Regulatory Activities, versão 13.0. Valores laboratoriais, sinais vitais e outros dados de exames físicos foram registrados para todas as visitas ao local. A eletrocardiografia de 12 derivações (ECG) foi realizada no dia 1 e no dia 8 ou 15 do período de tratamento e na visita final (dia 92). Todos os eventos adversos foram considerados como tendo se desenvolvido durante o tratamento se ocorreram no ou após o início do tratamento do estudo ou até 7 dias após a administração da última dose do medicamento em estudo.
Análise estatística
Na base dos dados publicados, assumimos uma incidência de falha de profilaxia da VMC de 50% entre os receptores de transplantes alogênicos de células hematopoiéticas que foram designados para o grupo placebo10-12 e 12% entre os designados para o grupo letermovir. A um nível de significância bilateral de 0,05 sem ajuste para múltiplas comparações e assumindo uma taxa de abandono de 20%, calculamos que precisaríamos inscrever 33 pacientes em cada grupo para que o estudo tivesse 80% de potência para detectar essa diferença. Neste caso, a probabilidade de se observar um evento adverso com uma incidência de 5% em qualquer grupo do estudo foi de 81,6%. A população de segurança incluiu pacientes que receberam pelo menos uma dose do medicamento em estudo. As análises de eficácia primária foram realizadas em uma população modificada de intenção de tratamento, que incluiu todos os pacientes que receberam pelo menos uma dose do medicamento em estudo (ou seja, a população de segurança) e tiveram pelo menos uma medida da carga viral do VMC (em um laboratório local ou central) durante o estudo. A população por protocolo foi um subgrupo da população de intenção de tratamento modificada, compreendendo pacientes sem violações importantes do protocolo; este grupo foi utilizado para análises de pontos finais secundários. Para as análises de eficácia, foram comparadas as incidências entre cada grupo de tratamento ativo e o grupo placebo com o uso do teste exato de Fisher. O tempo para o início da falha virológica foi comparado entre os grupos com o uso do teste de log-rank, e os dados sobre pacientes sem falha virológica foram censurados no momento da descontinuação prematura do medicamento em estudo por outras razões que não a falha virológica ou no momento do último contato do estudo, o que foi mais cedo. As análises de sensibilidade foram realizadas tanto na população modificada de intenção de tratamento como na população por protocolo. Um teste Cochran-Mantel-Haenszel (estratificado de acordo com o centro, país, e uso ou não de um imunossupressor) foi usado para análise de sensibilidade. A resposta da dose foi avaliada com o uso de regressão logística para a incidência e um teste de log-rank para o tempo até o fracasso.
Desde que a randomização foi realizada dentro de cada coorte e todos os pacientes que receberam placebo foram combinados em um grupo placebo para análise, os valores de P devem ser interpretados como descritivos e não confirmatórios. Portanto, o nível alfa não foi ajustado para comparações múltiplas.