SAFETY
Fibrilação atrial, bradicardia e hipertensão arterial podem ocorrer em pacientes em uso de ivabradina. Como demonstrado em ensaios clínicos, 5,3% a 9% dos pacientes desenvolverão fibrilação atrial contra 3,8% a 8% dos pacientes tratados com placebo (número necessário para tratar a lesão = 55 a 100). Bradicardia ocorrerá em 10% a 13% dos pacientes, mais notadamente naqueles com distúrbios de condução cardíaca, baixa freqüência cardíaca em repouso, e em pacientes que também tomam digoxina, diltiazem, verapamil, ou amiodarona. Distúrbios de condução como parada sinusal e bloqueio cardíaco também podem ocorrer.2,3
Ivabradina está contra-indicada em pacientes com comprometimento hepático grave, síndrome do seio doente, bloqueio sinoatrial, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau (a menos que um marcapasso com demanda funcional esteja presente), freqüência cardíaca em repouso inferior a 60 batimentos por minuto (bpm), ou dependência do marcapasso.3
Ivabradina é metabolizada pelo sistema do citocromo P450 (CYP450). Verapamil, diltiazem, antibióticos macrolídeos, inibidores de protease e outros inibidores de CYP3A4 moderados a fortes podem potencializar o seu efeito e devem, portanto, ser evitados. Rifampina, fenitoína (Dilantina) e outros indutores do CYP3A4 podem reduzir seu efeito.3 A ivabradina é uma droga da categoria D da U.S. Food and Drug Administration para gravidez.
TOLERABILIDADE
Aproximadamente um em cada seis pacientes irá descontinuar a ivabradina devido aos efeitos adversos, com 1% de descontinuações atribuídas à bradicardia.2 Em média, a ivabradina reduz a frequência cardíaca em 11 bpm. No início do tratamento, os pacientes podem experimentar fenômenos luminosos (fosfenos) causados por um efeito direto do medicamento sobre a retina, descritos como luzes coloridas brilhantes, decomposição da imagem, halos e aumento da luminosidade. Esses distúrbios freqüentemente se resolvem durante o tratamento ou logo após a interrupção.3
EFEFEITO
Ivabradina foi avaliada em um único estudo de 6.505 pacientes com insuficiência cardíaca sistólica classe II a classe IV estável da New York Heart Association. Esses pacientes haviam sido hospitalizados pelo menos uma vez por insuficiência cardíaca nos 12 meses anteriores e já estavam recebendo terapia ótima, incluindo doses máximas toleradas de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), espironolactona e diuréticos. A adição de ivabradina reduz significativamente o resultado combinado de hospitalizações por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular (24% vs. 29% para placebo; número necessário para tratar por dois anos = 26; intervalo de confiança de 95%, 18,5 a 47,3).2 Especificamente, a ivabradina reduz significativamente a taxa de hospitalizações por insuficiência cardíaca em cinco pontos percentuais de uma linha de base de 21% (NNT por dois anos = 20). Entretanto, a mortalidade cardiovascular global não é significativamente reduzida. Pode estar associada a uma redução na mortalidade relacionada à insuficiência cardíaca.2,4 A ivabradina não foi estudada em pacientes com insuficiência cardíaca que tenham preservado a fração de ejeção.
PREÇO
A oferta de ivabradina por um mês custa aproximadamente US$390. Isto se soma ao custo da terapia com betabloqueador, inibidor da ECA ou ARB, antagonista da aldosterona e diurético.
SIMPLICIDADE
Antes de iniciar a ivabradina, os pacientes devem estar nas doses máximas toleradas de betabloqueador, inibidor da ECA ou ARB e antagonista da aldosterona.5 Devem ter freqüência cardíaca em repouso superior a 70 bpm e sintomas estáveis. A dose inicial é de 5 mg duas vezes ao dia. Após duas semanas a dosagem pode ser aumentada até um máximo de 7,5 mg duas vezes ao dia em pacientes com freqüência cardíaca superior a 60 bpm. A dose deve ser reduzida para 2,5 mg duas vezes ao dia em pacientes com frequência cardíaca inferior a 50 bpm e sintomas de bradicardia. Pacientes com anormalidades de condução devem ser iniciados com uma dosagem reduzida de 2,5 mg duas vezes ao dia.