Le verruche sono una delle condizioni della pelle e delle mucose più comuni, benigne, persistenti e frustranti che si incontrano nella pratica clinica dermatologica.1-3 Esistono diverse forme di verruche non genitali, che variano in base alla posizione e al tipo di papillomavirus umano (HPV) che causa l’infezione. Più di 90 sierotipi del papilloma virus umano sono stati identificati sulla base dell’omologia del DNA.6-8 Esistono diverse terapie per le verruche comuni; nessuna è uniformemente efficace nell’eliminare tutte le lesioni.5 Questa serie esaminerà la varietà di verruche non genitali incontrate nella pratica e valuterà le prove dell’efficacia dei metodi di trattamento delle verruche non genitali basati su una varietà di approcci. Le modalità di distruzione fisica saranno al centro di questo articolo, mentre l’articolo del mese prossimo analizzerà le varie modalità chimiche di distruzione.

Tipi e presentazioni
Le verruche rappresentano l’otto per cento delle visite dermatologiche.9 Il papillomavirus umano (HPV) causa questo tipo di infezione cutanea, che può essere scomoda, deturpante e recalcitrante al trattamento.2,5 Questa proliferazione epiteliale benigna è una fonte di controversia sia per il paziente che per l’operatore dermatologico.10

Le manifestazioni cliniche primarie sulla pelle possono variare e comprendono papule, placche o noduli ruvidi e squamosi ben delimitati. L’aspetto clinico delle verruche dipende dal tipo di HPV che causa l’infezione e dal sito di infezione. La diagnosi è solitamente basata sull’esame clinico. Uno studio ha valutato il valore diagnostico dei criteri standardizzati rispetto alla diagnosi clinica intuitiva per la verruca vulgaris. L’analisi ha rivelato quattro criteri utili, indipendenti e forti che includono una lesione ipercheratotica, color carne, a margine discreto che si verifica su uno qualsiasi dei tre siti: dita e mani, gomiti e ginocchia. I criteri della lista finale si sono dimostrati meno perspicaci rispetto ai clinici che sono stati coinvolti nello studio e hanno semplicemente usato la loro diagnosi clinica intuitiva.11

Le verruche virali possono verificarsi a qualsiasi età, ma sono più comuni nei bambini e negli adolescenti.2,12,13 Sono raramente viste nell’infanzia, tuttavia, ci sono stati diversi studi sulla prevalenza delle verruche virali nei bambini in età scolare. Mentre la loro prevalenza nella popolazione generale è sconosciuta, possono colpire fino al 20% dei bambini e degli adolescenti.3,14 Alcuni rapporti indicano un’incidenza stimata del 10% nei bambini e nei giovani adulti.7,12 Le verruche comuni si verificano nel 5%-10% di tutti i pazienti pediatrici.4 Nel 1998, la prevalenza complessiva delle verruche era del 22% tra i bambini in età scolare nello stato australiano di Victoria.15 In uno studio su 3.029 bambini della scuola primaria di Taiwan, l’incidenza delle verruche virali era del 6,9%.16 La gamma di maggiore incidenza è tra i 12-16 anni di età, con il picco di incidenza all’età di 13 anni nelle femmine e all’età di 14,5 anni nei maschi.4,17 Sembra anche esserci una tendenza all’aumento con l’età e il maggior numero di verruche si verifica nei bambini di 12 anni.

Anche se la prevalenza di HPV nella popolazione adulta non è nota, varie tecniche diagnostiche, compresa la sierologia e l’ibridazione del DNA, suggeriscono che l’esposizione al virus, e l’infezione subclinica e latente, può essere molto comune. L’infezione si verifica come risultato della diffusione da persona a persona, compresa quella della trasmissione sessuale, della trasmissione verticale e dell’esposizione al virus nell’ambiente.12

Il corso della malattia è imprevedibile. A volte la progressione della malattia è auto limitata, anche se non sempre, rendendo necessario il trattamento.7 Un altro studio che esamina la progressione naturale delle verruche ha mostrato che dopo due anni senza trattamento circa il 40% dei bambini ha sperimentato la completa risoluzione.17 Due terzi di tutte le verruche nei bambini si risolvono spontaneamente senza trattamento, di solito entro due anni.4 Molte verruche regrediscono spontaneamente in diversi anni in alcuni adulti. Molti pazienti cercano il trattamento, perché le verruche sono antiestetiche, tenere o dolorose.4,8,9,12,17 C’è un notevole stigma sociale associato alle verruche sul viso e sulle mani, e possono essere dolorose sulle piante dei piedi e vicino alle unghie.8 Possono essere una fonte di disagio fisico e di trauma psicologico, così come di contagio.12 Gli autori di diversi studi affermano che i bambini con verruche resistenti al trattamento possono potenzialmente essere serbatoi per la trasmissione di HPV.17 I pazienti richiedono spesso un trattamento per accelerare la risoluzione.4,8,9,12

In molti casi, le verruche sono recalcitranti nonostante la vasta gamma di opzioni terapeutiche.6 A causa della natura cronica delle verruche, i pazienti spesso richiedono diverse visite in ufficio per il trattamento, che varia a seconda di molteplici fattori, come la variante clinica, la gravità e la modalità di trattamento. Le verruche extragenitali nelle persone immunocompetenti sono innocue e di solito si risolvono spontaneamente entro mesi o anni grazie all’immunità naturale.8

Sembra che il sistema immunitario svolga un ruolo significativo nell’espressione finale dell’HPV.12 La lesione è autoinnoculata e il tempo di incubazione è variabile, da poche settimane a più di un anno. Possono diminuire spontaneamente o aumentare di numero e dimensioni a seconda dello stato immunitario del paziente.13 Esiste anche un’infezione latente in cui il DNA virale è presente nei tessuti ma in cui le particelle virali complete non sono assemblate. Il riconoscimento di questo stato è possibile solo utilizzando alcune tecniche diagnostiche (ad esempio, ibridazione del DNA o reazioni a catena della polimerasi). Il grado in cui il contagio è possibile nell’infezione latente e subclinica non è noto. È possibile che molti individui non siano mai guariti da questo virus e possano “esprimere” in vari momenti lo spettro dell’HPV da lesioni clinicamente evidenti a infezione latente. Se sia possibile eradicare completamente il virus è irrisolto. Il problema non riguarda principalmente l’individuo altrimenti sano con verruche sul dito, ma piuttosto il paziente che ha l’HPV dell’area genitale e/o delle mucose, così come il paziente immunocompromesso.12

Il trattamento mira a curare il disagio fisico e psicologico del paziente, e a prevenire la diffusione dell’infezione.5 L’imbarazzo cosmetico e il rischio di auto-invecchiamento sono indicazioni per il trattamento, che può essere difficile. Una terapia efficace deve fornire una riduzione del dolore e un miglioramento della qualità della vita.7 Gli obiettivi principali del trattamento sono l’aumento dell’intervallo libero da malattia clinica, la diminuzione della massa di tessuto clinicamente malato nel tentativo di “assistere” il sistema immunitario nell’affrontare più efficacemente questo virus, e la diminuzione della trasmissione dell’HPV a siti corporei adiacenti o distanti o ad altre persone, diminuendo il tessuto HPV clinicamente infetto.12 Anche se ci sono diverse opzioni di trattamento disponibili, non esiste un singolo trattamento che evochi una remissione completa ogni volta per il 100% dei pazienti.

Il papillomavirus umano (HPV) è un virus non sviluppato, a doppio filamento di DNA, che infetta preferibilmente l’epitelio basale attraverso microabrasioni e rottura del tessuto. Le verruche possono essere suddivise in vulgaris (la più comune), filiformi, plantari, periungine, piatte, genitali e orali.13 Bacelieri, et al. riferiscono che le verruche tipicamente continuano ad aumentare in dimensioni e distribuzione e possono diventare più resistenti al trattamento nel tempo.17

L’immunità mediata dalle cellule ha dimostrato di essere importante per il controllo dell’infezione da HPV e dei tumori associati all’HPV in modelli sperimentali. Le cellule T helper (Th) 1 sono efficaci nella difesa dell’ospite contro le infezioni virali e i tumori.3 L’immunità cellulare è molto importante, e le verruche sono particolarmente esuberanti nei pazienti che hanno la malattia di Hodgkins, l’AIDS, e anche nei pazienti che prendono agenti immunosoppressori. È stato riportato che il 55% dei pazienti immunosoppressi sottoposti a trapianto renale hanno verruche, specialmente vulgaris e plantaris, fino a cinque anni dopo il trapianto. L’immunità umorale sembra essere meno importante, perché i pazienti con mieloma multiplo non sono particolarmente inclini ad averle.13

Le modalità di terapia per il papillomavirus umano includono la distruzione fisica (cioè crioterapia, rimozione chirurgica, elettrodessicazione, biossido di carbonio o terapia laser a colorante pulsato), distruzione chimica (cioè acido salicilico, 80% fenolo in soluzione, podofillina, cantaridina), terapia immunomodulante (cioè imiquimod, interferone, bleomicina, candida, retinoidi, cimetidina, immunoterapia di contatto), occlusione del nastro e nessun trattamento.4,6,7,10 La scelta della terapia è guidata dalla considerazione degli effetti collaterali, come il dolore e le cicatrici, il tasso di risposta e la spesa. Il trattamento di solito inizia con i metodi più semplici che hanno meno effetti collaterali, poi progredisce verso modalità più complicate se i trattamenti precedenti hanno fallito.10 I metodi invasivi hanno gli svantaggi del dolore e dei lunghi periodi di recupero. La gestione topica richiede l’applicazione di farmaci per una lunga durata e il successo del trattamento è, quindi, altamente dipendente dalla conformità del paziente.8 Focht et al. hanno esaminato una varietà di terapie che sono state studiate per il trattamento delle verruche, con tassi di successo che vanno dal 32% al 93%.4 La maggior parte delle terapie sono costose, dolorose o laboriose.5

Crioterapia. La crioterapia, che generalmente utilizza l’azoto liquido per congelare i tessuti e distruggere le verruche, è uno dei trattamenti più comuni ed efficaci.17 La crioterapia con azoto liquido comporta il congelamento di una verruca con azoto liquido per 10-20 secondi ogni due o tre settimane. Precisamente come la crioterapia distrugga le verruche non è ben compreso, ma la teoria prevalente è che il congelamento provochi un’irritazione locale, portando l’ospite a montare una reazione immunitaria contro il virus.4

La crioterapia è ampiamente utilizzata come una modalità di trattamento accettata con relativa sicurezza e moderato disagio per i pazienti. Tuttavia, l’efficacia è variabile. In uno studio retrospettivo su 302 casi di verruche virali in bambini di 12 anni e più giovani, l’azoto liquido è stato utilizzato come modalità di trattamento di prima linea delle verruche virali. Hanno usato l’azoto liquido per trattare 267 casi. Nel 48,3%, le verruche sono scomparse completamente. Nel 9,4 per cento c’è stata una liquidazione parziale, e nel 1,9 per cento non c’è stato alcun miglioramento documentato. Un totale del 42,3 per cento dei pazienti trattati con azoto liquido non si è presentato ai successivi controlli. Il numero di trattamenti richiesti per eliminare le verruche variava da uno a 29 trattamenti, con una media di 4,3 trattamenti. Per i pazienti che hanno avuto l’eliminazione completa delle verruche virali, il numero medio di trattamenti richiesti secondo la posizione della verruca è stato il seguente: viso (4.1), tronco (3.0), arti superiori (4.0), arti inferiori (3.2), mani (5.2), e piedi (5.4).18

Un esame di 16 studi che valutano il trattamento crioterapico ha trovato che la maggior parte di questi studi ha studiato diversi regimi di applicazione della crioterapia piuttosto che confrontare la crioterapia con altri trattamenti o placebo. Due studi più piccoli non hanno mostrato alcuna differenza significativa nei tassi di cura, mentre due studi più grandi non hanno mostrato alcuna differenza significativa nell’efficacia tra la crioterapia e l’acido salicilico.

L’autore ha riunito i dati di quattro studi, che hanno mostrato che la crioterapia “aggressiva” (varie definizioni) è significativamente più efficace della crioterapia “dolce”, con tassi di cura rispettivamente del 52% e del 31%. Il dolore e le vesciche sembrano essere più comuni con la crioterapia aggressiva, anche se la segnalazione degli effetti collaterali è stata meno completa. Dolore e vesciche sono stati notati nel 64% dei partecipanti trattati con un regime aggressivo (10 secondi) rispetto al 44% trattato con un regime delicato (brieffreeze). Cinque partecipanti si sono ritirati dal gruppo aggressivo e uno dal gruppo delicato a causa del dolore associato e delle vesciche.8

I tassi di guarigione per la citoterapia variano ampiamente, a seconda del regime di trattamento. In generale, la verruca viene congelata per 10-30 secondi fino a quando un alone di ghiaccio di 1 o 2 mm circonda l’area interessata.17 Uno studio ha riscontrato che la crioterapia ha un tasso di rimozione della verruca pari al 72,3%.20 In un altro studio, i tassi di rimozione a tre mesi erano del 47% con la crioterapia con un batuffolo di cotone e del 44% nel gruppo cryospray. Quello studio ha scoperto che l’uso di un doppio ciclo di congelamento-disgelo conferisce poco o nessun vantaggio rispetto a un singolo congelamento nel trattamento delle verruche delle mani, ma può essere considerevolmente più efficace per le verruche plantari.19 Bacelieri e Marchese Johnson riferiscono che i tassi di guarigione più alti si ottengono quando il trattamento avviene con una frequenza di due o tre settimane. Il beneficio di una terapia che continua per più di tre mesi non è stato documentato.17

Per determinare l’intervallo di trattamento ottimale, Gibbs et al. hanno esaminato tre studi. Non hanno trovato alcuna differenza significativa nei tassi di cura a lungo termine tra il trattamento a due, tre e quattro intervalli settimanali negli studi esaminati. In uno studio, il dolore o le vesciche sono stati riportati nel 29 per cento, nel sette per cento e nello zero per cento di quelli trattati a uno, due e tre intervalli settimanali, rispettivamente. Il più alto tasso di effetti avversi con un intervallo più breve tra i trattamenti potrebbe essere stato un artefatto di segnalazione dovuto al fatto che i partecipanti sono stati visti subito dopo ogni trattamento. Solo uno studio esaminato ha esaminato il numero ottimale di trattamenti. Questo studio non ha mostrato alcun beneficio significativo dell’applicazione della crioterapia ogni tre settimane per più di tre mesi alle verruche su mani e piedi.8

Un grande svantaggio della crioterapia per molti bambini è la paura e il disagio che provano con la procedura. Altre potenziali complicazioni della crioterapia includono vesciche, infezioni e dispigmentazione della pelle. La crioterapia è anche scomoda perché richiede frequenti visite in clinica per avere successo. Quando l’intervallo di congelamento viene aumentato da tre a quattro settimane, c’è una diminuzione del tasso di guarigione dal 75% al 40%.17

La crioterapia è facile da applicare e non richiede l’aderenza del paziente con applicazioni topiche a casa. Tuttavia, possono verificarsi cicatrici, il disagio può essere di intensità moderata e di solito sono necessari un minimo di tre o quattro trattamenti. Anche il costo può essere un problema, specialmente se sono necessarie diverse visite in ufficio.17 La maggior parte delle prove della crioterapia ha studiato diversi regimi piuttosto che confrontare la crioterapia con altri trattamenti o con il placebo. Anche se c’è più controversia sulla sua efficacia, la maggior parte degli studi mostra tassi di guarigione più bassi per la crioterapia rispetto ad altri studi fatti sulla bleomicina.20

Nessuno studio pubblicato è stato trovato per confrontare l’efficacia della bleomicina con la crioterapia sugli stessi pazienti o lo stesso gruppo di studio.23 Adalatkah, et al. ha trovato che la bleomicina aveva 1,23 volte più efficacia di liquidazione rispetto alla crioterapia. Il dolore era il problema principale sia nella crioterapia che nella bleomicina intralesionale; l’analgesia era utile in entrambi i gruppi. La gestione del dolore sembrava essere più facile per la bleomicina; il periodo di dolore era più breve rispetto al dolore e al disagio che possono continuare per diverse ore dopo la crioterapia.20

L’efficacia clinica della crioterapia nello studio di Banihashemi, et al. era relativamente simile ad altri studi. Il loro studio ha mostrato che il fenolo era una forma efficace di trattamento per le verruche. Tuttavia, entrambi i metodi devono essere usati da un medico, ma il fenolo ha bisogno di più attenzione a causa della sua tossicità e non dovrebbe essere usato in aree estese. Può essere usato quando la crioterapia non è disponibile.5

Elettrochirurgia. L’elettrochirurgia comporta la coagulazione termica o l’elettrocauterizzazione per distruggere le lesioni affette da HPV. Nella forma di elettrochirurgia a corrente diretta, chiamata elettrocauterizzazione, l’elettricità scorre solo attraverso lo strumento producendo calore che viene applicato alla lesione. Nella forma di elettrochirurgia a corrente alternata, l’elettricità scorre dallo strumento attraverso il paziente fino a una piastra di messa a terra.21 L’obiettivo è distruggere il virus nell’epidermide e non danneggiare il derma sottostante, per minimizzare il rischio di cicatrici. L’anestesia locale è necessaria per eseguire l’elettrochirurgia.

L’elettrocauterizzazione con curettage è un’opzione di trattamento alternativa per le verruche virali. Di solito richiede solo un singolo trattamento, e il tasso di eliminazione sembra essere alto. I pazienti selezionati da Mitsuishi, et al. per l’elettrocauterizzazione avevano verruche solitarie o poche (meno di tre). Undici pazienti sono stati trattati con elettrocauterizzazione, tutti sopra gli otto anni di età. La clearance completa è stata documentata in otto degli 11 pazienti. Un bambino ha avuto una clearance parziale e due bambini non si sono presentati al follow-up. Questo metodo è probabilmente meno adatto ai bambini più piccoli, che potrebbero non essere in grado di affrontare il trauma del dolore delle iniezioni di anestesia locale e del trattamento.3

Non ci sono studi recenti sui metodi elettrochirurgici per il trattamento delle verruche genitali. Studi più vecchi mostrano una clearance del 61-94% entro tre-sei settimane di trattamento. Nonostante la sua efficacia, l’elettrochirurgia dovrebbe essere considerata un trattamento di seconda linea. Scheinfeld ha esaminato due studi randomizzati che hanno mostrato un’efficacia leggermente maggiore per l’elettroterapia rispetto alla crioterapia; tuttavia, le differenze nei risultati sono solo a breve termine e non persistono dopo tre mesi di follow-up.21

Distruzione laser. La distruzione laser delle verruche si basa sul principio della distruzione fotodermica o fotomeccanica del tessuto bersaglio.7 Il trattamento con un laser per lesioni vascolari, noto anche come terapia laser a colorante pulsato, può colpire selettivamente l’emoglobina contenuta nei vasi sanguigni all’interno delle verruche.17 Le strutture bersaglio assorbono una luce coerente monocromatica di lunghezza d’onda e fluenza specifiche.7 Quando l’emoglobina si riscalda, l’energia termica viene dissipata nei tessuti circostanti, portando alla cauterizzazione dei vasi sanguigni. A seconda della durata dell’impulso e della densità di energia, questo può portare alla coagulazione (effetto fotodermico) o all’esplosione (effetto fotomeccanico) di queste strutture. Il risultato è una verruca necrotica che alla fine si sfalda.17 Una verruca è una lesione caratterizzata dalla proliferazione e dalla dilatazione dei vasi, rendendo questo trattamento efficace.7

Gli studi che esaminano l’efficacia della terapia laser a colorante pulsato dopo una media di due o tre trattamenti hanno riportato tassi di guarigione complessivi dal 48% al 93% per verruche situate in vari siti. Uno studio ha dimostrato un tasso di guarigione complessivo del 72%. Il tasso di guarigione più alto è stato dell’85,7 per cento per le verruche periungine, e il tasso di guarigione più basso è stato del 50 per cento per le verruche plantari.17

Uno studio separato ha confrontato la terapia laser a colorante pulsato con la crioterapia e la cantaridina. Dei pazienti trattati con la crioterapia o la cantaridina, il 70 per cento ha dimostrato la scomparsa dopo due trattamenti, mentre il 66 per cento dei pazienti trattati con il laser a colorante pulsato ha dimostrato la scomparsa dopo due trattamenti.Pertanto, non è stata notata alcuna differenza statisticamente significativa nelle modalità di trattamento. La terapia laser a colorante pulsato è raccomandata come terapia di seconda linea per le verruche plantari e come terapia di terza linea per le verruche comuni e le verruche piane. Tuttavia, un’altra revisione ha trovato scarse prove a sostegno dell’uso di un singolo trattamento con laser a colorante pulsato a causa di problemi con la metodologia dello studio e lo ha elencato solo per il trattamento delle verruche situate sulle mani e sui piedi.17

In un altro studio il numero medio di sessioni di trattamento richieste con il laser Nd:YAG a impulsi lunghi per la clearance era 1,49 (range, 1-4 sessioni); il 64% delle verruche era chiaro alla fine del primo trattamento, mentre il 96% delle verruche era chiaro dopo il quarto. La Verruca vulgaris ha risposto meglio di altri tipi di verruche e ha richiesto meno trattamenti per la rimozione (media, 1,35 sessioni). Le verruche palmoplantari profonde hanno richiesto una media di 1,95 sessioni per la rimozione. Il tasso di rimozione dopo il primo trattamento era anche più alto nel gruppo verruca vulgaris (72,6 per cento) che nel gruppo verruche periungine (64,7 per cento) e nel gruppo verruche palmoplantari profonde (44,1 per cento).7

Gibbs, et al. hanno esaminato quattro studi che hanno riportato vari successi con diversi tipi di terapia fotodinamica (PDT). L’eterogeneità dei metodi e le variazioni nella qualità degli studi hanno precluso conclusioni definitive. Uno studio ben progettato in 40 adulti ha riportato una cura nel 56% delle verruche trattate con PDT con acido aminolevulinico rispetto al 42% trattato con terapia fotodinamica placebo. L’acido salicilico topico è stato utilizzato anche per tutti i partecipanti come terapia combinata.8

Il dolore era un effetto collaterale comune, così come l’intorpidimento transitorio, la bolla emorragica, l’iperpigmentazione e l’ipopigmentazione. Inoltre, i pazienti con verruche periungine hanno sperimentato la distrofia delle unghie. Durante un periodo di follow-up mediano di 2,24 mesi (range, 2-10 mesi), sono state osservate 11 ricadute (tasso di ricorrenza, 3,3%).7 In uno studio, rivisto da Gibbs, bruciore e prurito durante il trattamento, e un lieve disagio dopo sono stati riportati universalmente con la terapia fotodinamica con acido aminolevulinico. Tutti i partecipanti con verruche plantari erano in grado di camminare dopo il trattamento. In un altro studio, il dolore grave o insopportabile durante il trattamento è stato riportato in circa il 17% delle verruche con il trattamento attivo e in circa il 4% con la terapia fotodinamica placebo.8

La terapia laser a colorante pulsato di solito richiede meno trattamenti in ufficio e nessun trattamento a casa, a meno che non si desideri un trattamento aggiuntivo. Il disagio e le cicatrici possono essere problemi per la terapia laser a colorante pulsato.17

Han, et al. hanno concluso che i laser Nd:YAG a lungo impulso sono un trattamento sicuro ed efficace per le verruche, con tassi di risposta superiori a quelli ottenuti con le terapie convenzionali. Nessun singolo trattamento ottimale è stato indicato per le verruche, quindi i laser Nd:YAG a lungo impulso dovrebbero essere considerati un’aggiunta ragionevole alle opzioni terapeutiche disponibili. Studi futuri che esamineranno i parametri ottimali del laser e gli intervalli di trattamento miglioreranno le nostre conoscenze su come utilizzare al meglio la terapia laser Nd:YAG a impulsi lunghi nella gestione delle verruche.7

Il laser CO2 si è dimostrato efficace per la distruzione delle verruche,25 anche in individui immunocompromessi.26 Tuttavia, il costo della terapia e l’accesso limitato ai laser possono limitare l’utilità clinica.25

Il DNA del papillomavirus è stato rilevato nel vapore delle verruche trattate con il laser CO2 e con l’elettrodessicazione, con quantità maggiori di DNA derivate dal vapore del laser. Tuttavia, una maschera chirurgica è stata trovata per bloccare praticamente tutto il virus,27 suggerendo che le precauzioni adeguate limitano il rischio di trasmissione virale al medico.

Conclusione
Le modalità fisiche di distruzione qui presentate possono dare risultati diversi a seconda delle condizioni di ciascun paziente. Tuttavia, rappresentano un’ampia base di procedure da cui i medici possono esaminare la letteratura per decidere l’approccio migliore. Mentre la distruzione fisica potrebbe essere la scelta preferita per la rimozione della verruca, i medici spesso ricorrono ad altri mezzi di distruzione per necessità.

In un articolo di follow-up il mese prossimo, discuteremo i mezzi chimici di distruzione, tra cui l’acido salicilico, il fenolo e la cantardina. Esplorerà anche i possibili ruoli dei modulatori immunitari e dei modulatori immunitari intra-lesionali.

La signora Campbell non ha rivelazioni rilevanti.

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