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La valutazione neuro è un’abilità critica per qualsiasi infermiere (non solo infermiere di terapia intensiva neuro) Questo va oltre i semplici controlli neuro. Se sei interessato a migliorare questa abilità infermieristica, questo articolo è per te.

Disclaimer: questa è una breve e dolce spiegazione di una valutazione infermieristica di un paziente neuro incosciente.

Fate sempre riferimento alle politiche e procedure del vostro ospedale per guidare la vostra pratica.

I riferimenti sono inclusi alla fine con informazioni supplementari.

Sono stata un’infermiera di neuro terapia intensiva per quattro anni e ho lavorato con alcuni incredibili infermieri di neuro terapia intensiva, neurologi, neurochirurghi e assistenti medici. Qui sotto ci sono alcuni dei consigli che ho imparato lungo la strada!

Valutazione neuro: L’educazione della famiglia è fondamentale

Prima ancora di toccare il paziente, parliamo di educazione.

Fate conoscere alla famiglia gli stimoli dolorosi prima di eseguirli. Può essere piuttosto scioccante per qualcuno vedere questo, quindi avvertite le persone in anticipo.

Un’altra cosa davvero importante è educarli sull’importanza delle frequenti valutazioni neurologiche. I familiari spesso vogliono che il loro caro incosciente faccia il più possibile (stringere la mano, alzare un dito, muovere le dita dei piedi, ecc.) Questo è un desiderio normale. Vogliono che facciano bene. Tuttavia, è fondamentale che la famiglia permetta alla persona amata di riposare tra una valutazione e l’altra. Ho appena finito di lavare, girare e valutare un paziente che ha bisogno di riposare fino a quando non torno tra 2 ore per valutarlo di nuovo… e prima di uscire dalla stanza comincio a sentire qualcuno gridare: “COME ON SWEETIE, SHOW ME HOW YOU CAN SQUEEZE MY HAND! Per favore, fagli sapere quanto sia essenziale che il paziente risparmi la sua minima energia per le tue valutazioni.

Incoraggiali ed educali sull’importanza di massimizzare il riposo tra le valutazioni perché queste valutazioni. Questo è essenziale perché quando si verificano cambiamenti nel cervello, sono evidenti nelle valutazioni, non nei segni vitali.

Ci sono un sacco di bip e ronzii nell’ICU neuro. Educateli sui monitor, sulle attrezzature e su quando preoccuparsi. Alcuni non si rendono conto che la maggior parte delle apparecchiature è collegata ad un monitor alla postazione dell’infermiere e accenderanno la loro luce di chiamata ad ogni segnale acustico (il che significa TANTE luci di chiamata!). Alcuni andranno fuori di testa ad ogni bip, e alcuni cercheranno addirittura di far smettere il bip da soli e premeranno pulsanti che non dovrebbero premere. Educare in modo proattivo.

Consigli per la valutazione dei pazienti neuro incoscienti

Qui ci sono alcuni consigli essenziali per la valutazione dei pazienti neuro ICU!

1. Mettere in pausa la sedazione! Devi sospendere la sedazione per ogni valutazione a meno che un ordine non ti dica di non farlo, altrimenti non puoi valutare accuratamente il loro stato neurologico
2. Fai la tua valutazione allo stesso modo ogni volta – come il tuo swing a golf o come faresti un tiro a basket… ci dovrebbe essere una routine molto specifica da seguire
3. Guarda le TAC e le risonanze magnetiche e confrontale con la diagnosi
4. Il cambiamento del livello di coscienza è di solito la prima indicazione affidabile di un cambiamento della pressione intercranica (ICP)
5. I segni vitali e i cambiamenti pupillari sono tardivi. Se stai solo guardando i segni vitali e controllando le pupille, ti stai perdendo qualcosa e il tuo intervento sarà troppo tardi.
6. Fai la tua prima valutazione neuro con l’infermiere fuori sede per confrontare
7. La temperatura può influenzare profondamente la tua valutazione e aumentare la ICP
   • Per ogni aumento di grado, la normale domanda metabolica è aumentata del 10%. Aumentano l’edema cerebrale e l’infarto!
   • I cambiamenti di temperatura non significano tipicamente un cambiamento nella lesione neurologica, ma richiedono un intervento rapido
8. Mantenere la testa del letto a 30 gradi è l’ideale, a meno che non sia controindicato. Questo mantiene la testa sulla linea mediana, promuove il ritorno venoso, che diminuisce la pressione intracranica. Tuttavia, assicurati che questo non sia controindicato nel tuo paziente prima di implementare
9. Evitare i brividi e l’agitazione, poiché anche questo aumenta la pressione intracranica. Avvisate il medico se notate una di queste due cose, perché probabilmente ordineranno qualcosa per diminuirla.
10. Non cercare di interpretare la tua valutazione nella tua documentazione, scrivi solo quello che vedi (quindi non scrivere “convulsioni”, scrivi quello che hai osservato specificamente, come “contrazioni ritmiche”)
11. Conosci le tue forme accettabili di dolore:
    • Pinza della trappola
    • Pressione sopraorbitale
    • Pressione sternale – non strofinare
    • Letto ungueale – può suscitare un riflesso spinale ed essere riprodotto in un paziente cerebralmente morto.. Lo faccio solo se non ottengo una risposta

Come procedere alla valutazione del paziente neuro ICU

Ora che hai dato alcuni consigli di base, esaminiamo un modo sistematico di affrontare la valutazione di un paziente neuro non cosciente. La valutazione neurologica in infermieristica è un’abilità critica per un infermiere neuro ICU. Segui questi passi per la tua prossima valutazione neurologica.

1. Guarda lo sfiato – stanno respirando attraverso lo sfiato prima che tu li stimoli? Qual è il loro modello respiratorio?
2. Guardali prima di toccarli – stanno facendo qualche movimento? (Ricorda, la tua sedazione è sospesa a questo punto.) Questo movimento è intenzionale? Vanno verso il ventilatore, si grattano, prendono le lenzuola e così via? Il loro viso sembra simmetrico? Prendete nota della loro emodinamica prima di iniziare a farli agitare.
3. Livello di coscienza – questo è super importante, gente!

• Sveglio / vigile: c’è davvero bisogno di spiegare 😉
• Confuso: disorientato, agitazione, scarsa memoria
• Letargico: si sveglia, ma richiede un certo sforzo ed è un po’ annebbiato quando si sveglia
• Ottuso: ha bisogno di stimoli ripetuti ma si riaddormenta
• Stupefacente: movimenti minimi, dolore o stimolazioni vigorose necessarie
• Comatoso: nessuna risposta a nulla, nemmeno al dolore

1. Occhi, occhi piccoli

• Vedi se li aprono da soli (“Signore, può aprire i suoi occhi per me?”)
  • Se seguiranno questo comando, vedi se riesci a farli guardare in tutti e quattro i quadranti (guarda qui sopra, qui sotto
    , qui sopra, ecc.)
  • Passa da un lato all’altro del letto, vedi se ti seguono
• Se non possono aprire gli occhi, fallo per loro e prendi nota
  • Chiudili spesso per loro durante la valutazione
• Controlla le pupille per dimensione, forma, livello di reattività (vivace, pronto, fiacco, non reattivo, ippopotamo).
• Controllare il riflesso di ammiccamento alla minaccia fingendo di dare un pugno nell’occhio, ma non farlo!
• Se l’ammiccamento non è presente, controllare il riflesso corneale usando cotone o soluzione fisiologica
• Riflesso oculocefalico/occhi di bambola: muovere velocemente la testa con gli occhi aperti. Se gli occhi rimangono fissi, questo indica la perdita del tronco encefalico.
  • Questo lo faccio sempre con il dottore, non sono molto bravo a dirlo a meno che non sia dolorosamente evidente

1. Tosse e riflesso faringeo

• Eseguire la cura orale, poi tocca la parte posteriore della gola con il kit per l’igiene orale e osserva
• Aspira il paziente per provocare il riflesso della tosse, nota la risposta facciale per valutare ulteriormente la simmetria facciale

1. Può seguire i comandi?

• “Afferra la mia mano, mostrami due dita, dammi un pollice in su, muovi le dita dei piedi”
• Deve essere ripetibile e coerente
• Educare la famiglia sul movimento riflesso
• Valutare tutte e 4 le estremità per i comandi
• Se nessun comando. deve suscitare dolore
• Vedi l’inizio per le forme accettabili
• Usa i tuoi stimoli di dolore su ogni braccio
• Progressione dal migliore al peggiore…
  • Segue i comandi (yay!)
  • Dolore localizzato: tenta di fermare lo stimolo doloroso
  • Si allontana dal dolore: si allontana da uno stimolo
  • Flessione: flette il braccio, nota quanto lontano (metà addome, capezzoli), le gambe si estendono
  • Estensione: lo saprai quando lo vedrai! Alcuni si estendono e poi si flettono, le gambe si estendono
  • Nessun movimento/risposta al dolore (il più infausto)

Corsa plantare – non vogliamo vedere il loro alluce maggiore a ventaglio

• Valutate il tono!
• Alza la mano e lascia cadere. Caduta rapida = coma, caduta lenta = coscienza
• Curva le ginocchia; metti i talloni sul letto e rilascia
  • Rotazione esterna e caduta = coma
  • Lenta estensione al letto = coscienza

Dimostrazione video della suddetta valutazione

Come parte di una breve serie di video, ho eseguito una dimostrazione di un paziente neuro incosciente su mio marito. Ecco il video della mia valutazione neuro!

Questo video di valutazione neuro è un eccellente esempio del tipo di valutazione necessaria per l’infermieristica neuro-ICU. Eseguire la valutazione di un paziente neuro è sia un’abilità che un’arte che migliorerà nel tempo. Una buona valutazione neuro è un’abilità di cui ogni infermiere ha bisogno!

Altre risorse neuro

Episodi del podcast FreshRN specificamente legati alla neuro:

• Episodio 013 Suggerimenti per infermieri neuro per neofiti, parte 1: Quando preoccuparsi, processi di malattia
• Episodio 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Parte 2: processi di malattia
• Episodio 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Parte 3: farmaci, monitoraggio, diagnostica e chirurgia

Post di blog specifici per la neuro:

• Considerazioni infermieristiche per 3 farmaci Neuro ICU
• Come valutare un paziente neuro incosciente come un infermiere Neuro ICU
• Perché il mio paziente con ictus è NPO?
• Gestione della pressione sanguigna in pazienti con ictus
• Priorità infermieristiche per pazienti con ictus ischemico

• Valutare lo stato neurologico di pazienti incoscienti – American Nurse Today
• Aggiornamento sulla valutazione neurologica – Modern Medicine
• Barker E. Neuroscience Nursing: Uno spettro di cura. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6a ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.