Oggi il termine ulcera di Marjolin descrive più accuratamente la degenerazione maligna di una lesione infiammatoria cronica della pelle, indipendentemente dall’origine della lesione o dal tipo di cancro che si sviluppa nella lesione.3,4 Il 71% delle ulcere di Marjolin si sviluppa come carcinoma a cellule squamose, sebbene siano stati identificati anche il carcinoma a cellule basali, il melanoma, il fibrosarcoma, l’angiosarcoma, il liposarcoma, il leiomiosarcoma, l’osteosarcoma, il dermatofibrosarcoma protuberans, l’istiocitoma fibroso maligno, lo schwannoma maligno e il tumore mesenchimale.17 Secondo Bozkurt et al18 la lesione può anche apparire come iperplasia pseudoepiteliomatosa.18 Quando l’ulcera di Marjolin si presenta nella sua forma a cellule squamose è una neoplasia molto aggressiva ma costituisce solo il 2% di tutti i carcinomi a cellule squamose.19

L’ulcera di Marjolin richiede tipicamente anni per svilupparsi anche se, occasionalmente, è stata documentata un’insorgenza acuta.20 La latenza è stata descritta come il tempo tra la lesione iniziale e la conferma di una diagnosi patologica di ulcera di Marjolin.6 Il periodo di latenza varia, ma molti studi riportano almeno 2-3 decenni tra la lesione e la trasformazione maligna.3,6,18 Le ulcere di Marjolin possono essere classificate come acute o croniche,21 con la trasformazione maligna che avviene entro 12 mesi da un’ustione considerata acuta.2,21 Anche se la stragrande maggioranza sono carcinomi a cellule squamose, il carcinoma a cellule basali è relativamente più comune nella trasformazione acuta2 e nelle cicatrici derivanti da un’ustione superficiale.5 Si pensa che ci sia una relazione inversa tra il periodo di latenza e l’età del paziente al momento dell’ustione, con pazienti più anziani che hanno un periodo di latenza più breve.7 Il rapporto di Baskara et al20, che descrive lo sviluppo di un’ulcera di Marjolin in un 72enne entro 9 mesi da un’ulcera da pressione plantare, fornisce una certa convalida di questa premessa.

Il meccanismo esatto dello sviluppo dell’ulcera di Marjolin nelle ustioni o in altri tipi di ferite non è ancora stato definito,2,6,8 ma è probabilmente multifattoriale, influenzato da fattori ambientali e genetici.4 I fattori chiave nello sviluppo delle ulcere di Marjolin sembrano essere un processo di guarigione lento e l’instabilità cronica del tessuto cicatriziale.8 Le ulcere di Marjolin tendono a favorire i luoghi dove c’è un trauma costante o un apporto di sangue compromesso.8 È stato suggerito che nella ferita cronica, la ridotta vascolarizzazione combinata con un epitelio indebolito crea una suscettibilità agli agenti cancerogeni.6 È stato anche proposto che la relativa avascolarità del tessuto cicatriziale porti ad uno stato immunologico localmente depresso o ad un sito immunologicamente privilegiato, lasciando il corpo senza un’adeguata risposta cellulo-mediata.22 Il rilascio di tossine dalla lisi del tessuto cicatriziale può avere un effetto mutageno diretto sulle cellule.4,8 Le mutazioni nel gene p53 e nel gene Fas possono interrompere l’apoptosi regolata e l’omeostasi cellulare, rispettivamente, e sono state identificate in pazienti con ulcere di Marjolin.23,24 L’irritazione cronica e i ripetuti tentativi di guarigione forniscono uno stimolo prolungato per la proliferazione cellulare e possono aumentare il tasso di mutazioni spontanee.4 Le prove a sostegno di questa teoria sono rappresentate da molti casi di ulcera di Marjolin che si verificano in zone della pelle che sono state esposte a irritazioni a lungo termine,4,18,20 incluse aree in cui gli abiti potrebbero causare traumi. Questi risultati supportano l’idea che l’irritazione cronica sia un fattore scatenante.18

L’ulcera di Marjolin può essere sospettata sulla base di un’ulcera che non guarisce in una zona di pelle anomala o con cicatrici.8 Tuttavia, il sospetto deve essere confermato dall’interpretazione patologica di campioni bioptici prelevati da più punti dell’ulcera e dai suoi margini per ridurre al minimo un risultato falso-negativo.3,8 È stata proposta una procedura bioptica standardizzata che prevede una biopsia di escissione limitata dalle dimensioni della neoplasia.18 Questa procedura di biopsia può aumentare la percentuale di diagnosi corretta del tumore, ma potrebbe essere necessaria un’indagine più mirata per determinare il numero minimo di biopsie necessarie.18 Inoltre, l’uso della risonanza magnetica si è rivelato utile nel determinare il grado di invasione dei tessuti molli delle ulcere di Marjolin sulle estremità18 e l’estensione della distruzione ossea e della reazione periostale.13

Il tipo di tumore,8 la sede,2 e il tasso di metastasi8 influenzano la prognosi. La localizzazione del tumore è un fattore prognostico chiave che influenza le metastasi, e i tassi di metastasi in ordine decrescente di localizzazione delle ulcere con maggiore probabilità di metastasi sono le estremità inferiori, il tronco, il cuoio capelluto, il viso, il collo e le estremità superiori.2 Le ulcere di Marjolin tendono ad essere più aggressive di altre forme di cancro della pelle.6 In una revisione di Kerr-Valentic et al,6 il tasso complessivo di metastasi delle ulcere di Marjolin era di circa il 27,5%. Il tasso di metastasi nelle ulcere di Marjolin derivanti da ulcere da pressione è stato elencato fino al 61%, un tasso molto più alto di quello risultante dalle cicatrici da ustione (38%) e dall’osteomielite (14%).12 La sopravvivenza complessiva dei pazienti con ulcera di Marjolin è del 65%-75% a 3 anni dalla diagnosi, ma scende al 35%-50% se la malattia metastatica viene individuata al momento della presentazione.25 La linfoadenopatia regionale palpabile predice la morte entro 2 anni.2

Un’ampia escissione locale e la copertura della ferita con innesti cutanei o lembi è il trattamento di scelta.6,18,26 Attualmente non esiste un consenso universale o un protocollo di trattamento riguardante i margini di escissione, la dissezione linfonodale, o l’uso di radioterapia neoadiuvante o chemioterapia.8 Una combinazione di queste procedure è spesso necessaria.8 Sulla base della loro revisione, Bozkurt et al18 hanno trovato un tasso di recidiva molto basso quando sono stati ottenuti margini di 3 cm-5 cm. L’amputazione può essere necessaria nelle lesioni delle estremità dove c’è invasione delle principali strutture neurovascolari,19 quando non sono possibili margini chirurgici adeguati, o se c’è una recidiva aggressiva.6 Nei pazienti con malattia metastatica inoperabile, è documentato che anche la radioterapia e la chemioterapia adiuvante possono essere utili.4 La linfoadenectomia è giustificata in caso di adenopatia persistente.3,18

I tumori maligni delle ulcere da pressione sono la forma più aggressiva dell’ulcera di Marjolin, con un periodo di latenza più breve e un decorso più progressivo.20,27 La maggior parte dei carcinomi delle ulcere da pressione si forma nelle aree sacrale e iliaca.10 Queste aree hanno un ricco drenaggio linfatico verso la regione pelvica, il che spiega l’alto tasso di metastasi.10 La prognosi infausta e l’alto tasso di metastasi sottolineano l’importanza di evitare una diagnosi o un trattamento tardivi.4,8,10 C’è poco supporto per la chemioterapia adiuvante nelle ulcere di Marjolin,27 ma la radioterapia è stata usata come palliazione.28

I pazienti paraplegici che sviluppano grandi ulcere da pressione sacrali e ischiatiche spesso hanno anche un’osteomielite sottostante.4 È importante distinguere se l’erosione ossea è dovuta a un’infezione o a un tumore. I deficit dei tessuti molli che si verificano in seguito a un’ampia escissione di tumori maligni sacrali sono spesso troppo grandi per essere ricostruiti con i lembi convenzionali.4 Varie modifiche dei lembi totali della coscia o dei lembi a filetto della gamba possono fornire tessuto adeguato per la chiusura della ferita.4,8,29,30 Raramente, è indicata l’emicorporectomia. Questa procedura ha un alto tasso di morbilità e richiede un’assistenza di supporto per tutta la vita, ma può essere l’unica speranza di cura nella malattia locale avanzata senza metastasi a distanza.8,31