Tratto dal 4° corso annuale di specializzazione e workshop in micologia-dermatomicologia medica, 27-30 luglio 1979, Newport Beach, CA. Il Dr. James H. Graham era l’ex capo di dermatopatologia presso l’Istituto di Patologia delle Forze Armate e l’ex cattedra di dermatologia alla UC-Irvine. Ha messo a disposizione la sua biblioteca personale di kodachromes, diapositive e conferenze raccolte durante la sua carriera per mezzo di una generosa donazione alla biblioteca del Wake Forest University Baptist Medical Center. Le conferenze e le immagini personali del Dr. Graham in dermatomicologia saranno evidenziate in questa serie per rinfrescare il clinico praticante sulla malattia micotica cutanea profonda.
Introduzione
Il granuloma di Majocchi (MG), noto anche come perifollicolite granulomatosa nodulare, è una follicolite fungina non comune che fu riportata per la prima volta dal professor Domenico Majocchi nel 1883. 1 È stata descritta come “alcune malattie fungine superficiali che talvolta presentano elementi fungini che invadono l’epidermide, i follicoli pilosebacei e il derma per simulare disturbi micotici cutanei profondi”. 2 Il dermatofita più comunemente implicato nella MG è Trichophyton rubrum; tuttavia, sono stati riportati diversi organismi prevalentemente nei generi Trichophyton e Microsporum (Tabella 1). I fattori di rischio per la MG sembrano evidenziare la suscettibilità immunitaria dell’ospite, sia locale che generalizzata.
Presentazione clinica
Le aree colpite tendono ad includere il cuoio capelluto, la zona della barba del viso e la pelle pelosa delle estremità, ma la MG può interessare qualsiasi area del corpo. Una presentazione classica è quella di una donna che si è rasata le gambe e in seguito ha sviluppato papule follicolari, pustole o noduli nella zona (Figura 1).3,4 Le lesioni possono essere singole o multiple, seguire un modello follicolocentrico e alcune possono essere tenere. Sono state descritte due varianti cliniche. La prima è di tipo follicolare secondaria all’immunosoppressione locale dovuta all’uso di steroidi topici. 5 La presentazione clinica in pazienti immunocompetenti rivela solitamente una lesione granulomatosa color carne o eritematosa. 6 Ci sono state interessanti segnalazioni di MG in individui altrimenti immunocompetenti. Un paziente ha sviluppato la MG dello scroto dopo aver usato corticosteroidi per autotrattare la tinea cruris. 3 La MG si è infettata secondariamente sull’addome di un corriere dopo aver maneggiato costantemente rifiuti animali e anche in qualcuno che maneggiava regolarmente conigli infetti (Figura 2).2,7 Il secondo tipo è una variante nodulare sottocutanea dovuta a immunocompromissione sistemica da dermatite atopica, chemioterapia per tumori ematologici maligni, malattia autoimmune o pazienti con trapianti di organi solidi. 5,8,9 I soggetti immunocompromessi tendono ad avere lesioni più variabili tra cui placche, noduli sottocutanei e ascessi. 6,10 Ci sono molteplici presentazioni del granuloma di Majocchi (Tabella 2). Le presentazioni tipiche includono due varianti cliniche, papule e noduli sottocutanei. Tuttavia, il MG può variare clinicamente dal solo eritema ai granulomi timorosi e alle placche. È particolarmente importante tenere a mente la variazione delle lesioni quando si ha a che fare con pazienti immunocompromessi.
Istopatologia
Estologicamente, la MG appare come focolai di infiammazione granulomatosa che mostrano caratteristiche epidermiche e dermiche simili a quelle viste nelle malattie micotiche cutanee profonde (Figure 3 e 4).2 Gli elementi fungini saranno presenti nel derma, e si possono visualizzare artrospore e ife segmentate. Le artrospore possono apparire bizzarre con strane ife ramificate e alcune possono essere raggruppate come granuli micotici (Figure 5 e 6). Occasionalmente, le artrospore mostrano la formazione a raggiera di elementi fungini in ascessi dermici profondi. Gli elementi fungini hanno caratteristiche istochimiche dovute alla presenza di polisaccaridi neutri e mucosaccaridi acidi non solforati, che è stata attribuita alla sialomucina prodotta dalle artrospore. 2,6,11 L’istopatologia del granuloma di Majocchi dipende dalla durata della malattia e può avere diverse presentazioni istologiche che variano dal modello granulomatoso generale sopra menzionato (Tabella 3). Non è stata trovata alcuna correlazione tra una certa presentazione istologica e l’organismo specifico coinvolto. 6 Inoltre, non ci sono cambiamenti istologici specifici riscontrati nei pazienti più immunocompromessi, ma di solito sono presenti più organismi e c’è tipicamente meno reazione granulomatosa. 6
Diagnosi differenziale
In base alla morfologia clinica, la diagnosi differenziale include in gran parte altre condizioni che seguono un modello follicolare, come variazioni di follicolite, acne, pseudofollicolite barbae, follicolite pustolosa eosinofila e acne cheloide (Tabella 4). Le lesioni che sono più granulomatose possono essere scambiate per linfoadenopatia e come parte di un disordine linfoproliferativo. 8 La diagnosi differenziale per l’agente causale include i dermatofiti, che producono infezioni da endo-ectotosi e endotosi (Tabella 1). Il Trichophyton rubrum è l’agente patogeno più comune in entrambe le varianti ed è isolato in circa l’80% dei casi di MG in individui immunodepressi. 2,8 Le specie di Trichophyton e Microsporum sono comunemente implicate come agenti eziologici; tuttavia, è stato riportato anche Aspergillus. 10 Non c’è modo di determinare l’organismo fungino specifico coinvolto dalla sola ispezione clinica. La biopsia è spesso indicata per fare la diagnosi finale, e la coltura fungina può aiutare a identificare l’organismo responsabile. Le macchie di acido periodico-Schiff e di argento Gomori metenamina possono identificare elementi fungini nell’epidermide e nel derma e aiutare a definire gli organismi fungini. La diagnosi differenziale istopatologica include modelli di reazione tissutale simili alla maggior parte delle micosi cutanee profonde. 2 La diagnosi differenziale clinica può avere malattie che si sovrappongono alla differenziale istopatologica e comprende quelle entità che assomigliano a una forma di patologia follicolare, come l’acne cistica, la perifollicolite capitis abscendens et suffodiens, l’hidradenitis suppurativa e la follicolite cheloidea (Tabella 5). Anche l’infezione atipica da Mycobacterium, l’attinofitosi stafilococcica (botyromicosi) e il granuloma da candida possono avere una patologia simile.
Trattamento
Il trattamento del granuloma di Majocchi generalmente coinvolge antifungini orali, poiché il processo coinvolge porzioni più profonde del derma e del tessuto sottocutaneo che il solo trattamento topico potrebbe non riuscire a penetrare. 3,12 Tuttavia, ci sono rapporti di successo del trattamento topico antifungino di un MG di tipo superficiale dello scroto, e quindi questo può essere un’opzione per la monoterapia, o utilizzato in combinazione con antimicotici orali. 3,4,13 Gli antimicotici orali utilizzati nel trattamento includono terbinafina, griseofulvina e itraconazolo pulsato, e in genere risponde bene a uno qualsiasi di questi regimi (Tabella 6).3,14 Sono stati rilevati livelli elevati di terbinafina nello strato corneo e nei follicoli piliferi entro 24 ore dall’inizio della terapia. 14 La selettività della terbinafina per le strutture cutanee coinvolte nella MG la rende la terapia orale preferita, anche perché ha meno interazioni farmacologiche degli antimicotici azolici come l’itraconazolo. 13,14 Con qualsiasi modalità terapeutica scelta, il successo del trattamento del granuloma di Majocchi implica anche la possibilità di evitare qualsiasi agente immunosoppressore causale come l’errata applicazione locale di steroidi topici. 1
Punti chiave/Sommario
– Il granuloma di Majocchi è una non comune infezione micotica cutanea profonda causata più comunemente da Trichophyton rubrum. – Ci sono due varianti cliniche del granuloma di Majocchi, una lesione eritematosa e granulomatosa che si trova negli ospiti immunocompetenti e una variante nodulare sottocutanea che si trova negli immunocompromessi. – La diagnosi si basa sulla biopsia, che dimostra elementi fungini nello strato corneo e nel derma all’interno di un modello istologico granulomatoso. – Gli elementi fungini possono essere visualizzati su H&E, ma possono essere utilizzate anche le colorazioni PAS e GMS. – L’istologia da sola non può identificare l’organismo causale, ma la coltura fungina può confermare il sospetto fungo. – Il trattamento comprende una terapia antifungina orale con terbinafina, griseofulvina o itraconazolo pulsato. La signora Feneran è una studentessa di medicina alla Wake Forest University School of Medicine di Winston-Salem, NC, ed è associata al Center for Dermatology Research. Il Dr. Dabade fa parte del Center for Dermatology Research, Dipartimento di Dermatologia, Wake Forest University School of Medicine; Winston-Salem, NC. Il Dr. Feldman fa parte del Center for Dermatology Research, e dei Dipartimenti di Dermatologia, Patologia e Scienze della Salute Pubblica alla Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC. Il Center for Dermatology Research è supportato da una sovvenzione educativa illimitata di Galderma Laboratories, L.P. Disclosures: I dottori Feneran, Dabade e Feldman dichiarano di non avere conflitti di interesse reali o apparenti o interessi finanziari o accordi con qualsiasi azienda o prodotto menzionato in questo articolo.