“C’è anche una teoria basata sulla scoperta che ci sono alcune anomalie temporali dei ritmi circadiani in molti pazienti depressi, e che poiché la luce può correggere le anomalie temporali, potrebbe funzionare”, ha aggiunto. “Ad oggi, ci sono prove per entrambe le teorie e prove contro entrambe le teorie. Non credo che la base teorica sia ancora stabilita. Tuttavia, il trattamento ha provato e funziona.”

Numerose prove dall’Europa, dal Giappone e dagli Stati Uniti indicano che la luce brillante è benefica nel trattamento della depressione non stagionale così come di quella stagionale (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al, 1995), ha sottolineato Kripke.

“La risposta è abbastanza rapida, spesso entro una settimana o due, che è più rapida della risposta ai farmaci antidepressivi o alla psicoterapia”, ha detto.

(Altri studi hanno trovato modesto o nessun chiaro beneficio alla terapia della luce per la depressione non stagionale -Ed.)

Kripke e i suoi colleghi hanno anche condotto studi clinici sulla luce luminosa. Già nel 1981, ha riferito che la luce brillante aveva un effetto antidepressivo tra i pazienti con disturbi depressivi maggiori non stagionali. Anche se una singola ora di trattamento con la luce ha prodotto solo circa un 12% di riduzione nelle valutazioni di depressione rispetto al placebo, il risultato è stato statisticamente significativo nei primi sette pazienti.

Nel 1992, Kripke e colleghi hanno riferito sul loro studio di una settimana di veterani con depressione che sono stati ricoverati in un Veterans Affairs Medical Center. I veterani avevano disturbi depressivi maggiori non stagionali o forme depresse di disturbo bipolare. Inoltre, la maggior parte dei pazienti aveva comorbidità, come i disturbi da uso di sostanze. Venticinque pazienti sono stati assegnati in modo casuale al trattamento con luce bianca brillante (da 2.000 a 3.000 lux) e 26 pazienti sono stati randomizzati al trattamento di controllo placebo a luce rossa fioca.

“Entro una settimana di trattamento con luce brillante, i 25 pazienti hanno ridotto i loro punteggi di depressione circa il 18%, mentre i 26 pazienti con placebo non sono migliorati affatto”, ha detto Kripke.

Al momento, uno studio è condotto dal collega di Kripke, Richard Loving, Ph.D, R.N., nel dipartimento di psichiatria dell’Università della California San Diego. Loving sta studiando pazienti ambulatoriali unipolari non stagionalmente depressi che vengono trattati con antidepressivi insieme a una mezza notte di privazione del sonno seguita dalla somministrazione di una terapia di luce brillante.

“Ci sono prove che una mezza notte di privazione del sonno può aumentare la risposta di luce brillante”, ha detto Kripke. “Infatti, Loving ha scoperto che con questa tripla combinazione, i pazienti a cui è stata data la luce brillante hanno avuto un miglioramento del 30% entro una settimana rispetto al gruppo trattato con luce placebo e altrimenti lo stesso farmaco e privazione del sonno. Questa è una risposta molto drammatica di una grandezza simile o maggiore di quella che si potrebbe ottenere con il Prozac in 12-16 settimane. Quello studio è molto piccolo e ancora in corso, ma assomiglia allo studio fatto da Neumeister all’Università di Vienna su pazienti ricoverati con circa gli stessi risultati.”

Per i pazienti con disturbo depressivo maggiore, Neumeister e colleghi hanno studiato se la terapia della luce che inizia al mattino dopo una privazione parziale del sonno è in grado di prevenire una ricaduta dopo la privazione del sonno. (In alcuni pazienti con disturbo depressivo maggiore, la privazione parziale del sonno si traduce in una marcata diminuzione dei sintomi depressivi. Tuttavia, l’effetto benefico si perde di solito dopo una notte di sonno di recupero). Nello studio, tutti i pazienti hanno ricevuto un farmaco antidepressivo, che è stato mantenuto costante prima e durante il periodo di studio. Neumeister e colleghi hanno scoperto che la luce luminosa ha prolungato gli effetti antidepressivi della privazione parziale del sonno fino a sette giorni.

In base a questi studi, Kripke ritiene che “un clinico sarebbe saggio andare avanti con la terapia standard e aggiungere la luce luminosa”. Ha aggiunto: “Raccomanderei l’uso della sola luce luminosa solo per il paziente che per qualche motivo non vuole accettare o non può tollerare il trattamento standard. Donne incinte, bambini piccoli i cui genitori sono nervosi di iniziare un regime di farmaci, o pazienti che hanno avuto reazioni allergiche o altri effetti collaterali con antidepressivi sarebbero esempi comuni.”

Un altro gruppo candidato potrebbe essere individui depressi che attualmente non ricevono il trattamento, Kripke suggerito.

“Sappiamo che la maggior parte degli americani che sono depressi non chiedono di ricevere il trattamento. Quindi c’è una porzione molto grande della popolazione depressa che, per ragioni filosofiche, non vuole avvalersi del trattamento standard, ma potrebbe essere più disposta a usare la luce brillante.”

Per i suoi pazienti che soffrono di un disturbo depressivo stagionale o non stagionale appena diagnosticato, Kripke ha detto che fornirebbe un trattamento standard (farmaci antidepressivi e qualche psicoterapia) così come la terapia della luce brillante.

“Se la situazione fosse piuttosto grave e la necessità di risposta urgente, potrei suggerire che il paziente si alzi nel mezzo della notte il giorno prima del primo trattamento di luce”, ha detto. Pur riconoscendo che “la parte della privazione del sonno ha bisogno di ulteriori studi”, Kripke ha detto, “l’aggiunta della luce al trattamento standard è pronto per i clinici di utilizzare.

“Ci sono ora un sacco di prove che l’aggiunta di luce aiuterà il paziente almeno nella prima settimana o due di trattamento quando i farmaci antidepressivi non fanno effettivamente molto”, ha detto.

Kripke non è a conoscenza di dati controllati nel disturbo affettivo stagionale o popolazioni depresse non stagionali che dimostrano che l’aggiunta di terapia di luce luminosa al trattamento standard migliora il risultato, anche se ha detto che ogni modalità “funziona da solo”. Molti medici, ha aggiunto, usando la terapia della luce per trattare i pazienti con disturbo affettivo stagionale alla fine includono i farmaci.

La terapia della luce luminosa deve essere coerente con le abitudini del paziente, secondo Kripke.

“Le decisioni più importanti sono se dare al paziente luce brillante attraverso l’andare all’aperto, attraverso i cambiamenti nell’illuminazione della stanza o attraverso l’acquisto di una scatola luminosa”, ha detto.

Consigliare ai pazienti di trascorrere più tempo all’aperto può funzionare bene nel sud della California, ma non in aree con climi più rigidi, Kripke ha detto. In molte circostanze, è anche possibile aumentare l’illuminazione ordinaria della stanza, e a volte questo sarà di notevole beneficio.

Per chiarire, Kripke ha sottolineato che in una giornata di sole all’aperto, l’illuminazione potrebbe essere circa 10.000 lux guardando verso l’orizzonte. Tuttavia, le persone passano la maggior parte del loro tempo in ambienti chiusi con un’illuminazione tra i 50 e i 500 lux. La sera, il soggiorno medio potrebbe essere illuminato a circa 15 lux, ma alcune persone guardano la televisione in stanze con una luminosità di 1 lux, che è circa la stessa della luce della luna piena.

“Abbiamo la prova che le persone che stanno all’aperto almeno un’ora al giorno sono meno depresse e riportano meno disturbi del sonno nella popolazione generale. Uno studio di questo tipo non prova la causalità, ma poiché abbiamo dimostrato effetti benefici in studi sperimentali, è ragionevole pensare che un ampio segmento della popolazione, che non sta alla luce del giorno nemmeno un’ora al giorno, si stia causando dei problemi.”

In un capitolo del libro, “The Uses of Bright Light in an Office Practice,” Kripke ha sottolineato che c’è una tendenza per le persone che hanno sperimentato meno luce luminosa a riportare più depressione (Kripke, 1998b). Pertanto, egli prescrive una speciale scatola luminosa che è disponibile attraverso un certo numero di produttori per circa 200-400 dollari (Tabella). Generalmente, le scatole luminose contengono lampadine fluorescenti, che usano meno elettricità e irradiano meno calore delle luci a incandescenza.

“Poiché le scatole luminose fluorescenti producono una luce abbastanza diffusa, è possibile guardarle direttamente, mentre con una luce incandescente molto brillante come quella prodotta dalle lampadine alogene, la luce proviene da un punto molto piccolo, che è davvero troppo luminoso per guardare direttamente con sicurezza”, ha detto.

In generale, da 200 a 300 watt di luce fluorescente che illuminano un diffusore luminoso a circa un metro dagli occhi darà circa 2.000 a 3.000 lux. Alcune scatole luminose più grandi e con un wattaggio più elevato, poste da 12 a 18 pollici dagli occhi del paziente, emetteranno 10.000 lux.

Kripke ha anche affrontato le strategie di dosaggio nel capitolo. “Proprio come con qualsiasi trattamento medico, varia la dose di cui hanno bisogno”, ha detto. Le quantità di luce necessarie sono da qualche parte nella gamma necessaria per portare una persona depressa sopra la media dell’esposizione quotidiana alla luce, ha scritto Kripke. Questo può essere ottenuto con appena 15-30 minuti di luce molto luminosa (avvicinandosi a 10.000 lux) o con alcune ore di luce da 2.000 a 3.000 lux (come una giornata nuvolosa all’ombra).

Per la depressione lieve che accompagna la fase avanzata del sonno negli anziani, modeste quantità di luce possono essere sufficienti, ha scritto. Ma per i casi di depressione grave, la luce molto più fioca di 2.000 lux non è probabile che sia efficace senza molte ore di esposizione quotidiana.

Per molti pazienti, la luce brillante in qualsiasi momento della giornata aiuta la depressione, secondo Kripke, ma ci sono alcune prove che i pazienti con disturbo affettivo stagionale (SAD) possono fare un po’ meglio con la luce del mattino (Ruhrmann et al., 1998). Questo può essere dovuto in parte alla tendenza dei pazienti SAD a dormire fino a tardi piuttosto che alla stagionalità della loro depressione, ha scritto Kripke.

È il modello di sonno che fornisce l’indizio più utile per la tempistica ottimale, ha aggiunto. I pazienti la cui depressione è legata all’ipersonnia tendono a fare meglio con la luce al mattino. Per questi pazienti, l’ora immediatamente successiva al risveglio è il momento più efficace per usare la luce brillante. Per il paziente che si appisola presto la sera e non può rimanere sveglio per la televisione in prima serata, Kripke raccomanda la luce chiara della sera.

Se il medico ha un paziente che potrebbe essere bipolare, Kripke ha detto che potrebbe essere più sicuro usare la luce della sera, perché il rischio di mania sembra essere minore con la luce della sera piuttosto che del mattino. “Non consiglio di usare la luce brillante per i pazienti bipolari depressi, a meno che non stiano ricevendo uno stabilizzatore dell’umore, perché nell’1% o 2% dei casi, la luce brillante scatena una grave mania in un paziente bipolare”, ha notato. “La durata del trattamento con luce brillante in un paziente bipolare depresso deve essere individualizzata.”

Negli studi sulla terapia con light box, Kripke ha detto che alcuni effetti collaterali minori (ad es, nausea, mal di testa e irritazione agli occhi) sono stati riportati, ma “generalmente non comportano rischi permanenti e di solito non abbastanza disagio da richiedere l’interruzione.”

(Quando la terapia della luce aggiuntiva è stata utilizzata con trimipramina, Muller et al. hanno riportato alcuni effetti collaterali, come l’aggravamento della sedazione e la diminuzione dell’appetito-Ed.)

Per quanto riguarda la durata della terapia della luce, Kripke ha scritto che molte persone che ne traggono beneficio hanno bisogno di usarla per anni.

“Se interrompono l’uso della luce, dopo poche settimane, possono ricadere di nuovo nella depressione. Alcune persone trovano che hanno bisogno di meno tempo con la loro light box per evitare ricadute rispetto a quello che hanno avuto per far sparire la depressione all’inizio”, ha scritto. “Pertanto, dopo almeno due o tre mesi di remissione, potrebbe essere ragionevole provare a ridurre lentamente la dose di luce, per vedere se i sintomi si ripresentano.”

Per aiutare a guidare i clinici nell’uso della terapia della luce, Kripke ha raccomandato le seguenti risorse: il libro Sleep Disorders edito da Poceta e Mitler, in cui Kripke ha un capitolo; il suo articolo del 1998 nel Journal of Affective Disorders; un capitolo sulla terapia della luce di Norman Rosenthal, M.D, che fa parte del Clinical Psychobiology Branch al National Institute of Mental Health, in In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); e diversi articoli pubblicati nel Journal of Biological Rhythms (Campbell et al, 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); e sulla Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Sulla base del suo ampio lavoro con la terapia della luce luminosa, Kripke ritiene che sia un’aggiunta efficace e conveniente alla moderna assistenza sanitaria:

“È una cosa meravigliosa poter offrire ai pazienti questo trattamento semplice e sicuro e vederli diventare più felici più velocemente.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Effetti di allerta e di attivazione. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volume 2. Trattamento della depressione maggiore. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Risultati polisonnografici, psicometrici e neuroendocrinologici. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Proprietà di base della fisiologia circadiana e della regolazione del sonno. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Trattamento luminoso degli stati depressivi: Esperienze svedesi nella latitudine 59 nord. In: Luce e ritmi biologici nell’uomo (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Stoccolma: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Light treatment for nonseasonal depression: speed, efficacy and combined treatment. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), The uses of bright light in an office practice. Come illuminare i tuoi pazienti. In: Disturbi del sonno: Diagnosi e trattamento, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Meccanismi fotoperiodici della depressione e del suo trattamento. In Psichiatria Biologica 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Held From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effetto della luce bianca luminosa sul disturbo depressivo non stagionale. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Effetti collaterali della terapia della luce in pazienti con depressione maggiore. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

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Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effetti della fluoxetina rispetto alla luce brillante nel trattamento del disturbo affettivo stagionale. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Effetto della fototerapia sui siti di legame 3H-imipramina in pazienti con SAD, non-SAD e in controlli sani. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. IV. Disturbi della fase e della durata del sonno. J Biol Rhythms 10(2):135-147.

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