Discussione
Questo studio dimostra un rapido e profondo cambiamento nella demografia del trauma maggiore registrato in un sistema sanitario sviluppato negli ultimi 20 anni. Suggerisce che la vera incidenza del trauma maggiore negli anziani supera di gran lunga le previsioni precedenti. Invece di essere una malattia dei giovani uomini, la maggior parte dei pazienti che subiscono un trauma maggiore identificati nel Regno Unito ha ora più di 50 anni.
Un aumento dei traumi negli anziani è stato previsto con l’invecchiamento della popolazione mondiale; infatti nel 1990, MacKenzie ha previsto che entro il 2050, il 39% degli episodi di ricovero per traumi negli Stati Uniti si sarebbe verificato in persone di età superiore ai 65 anni.9 Dai nostri dati, se le tendenze attuali persistono, nei prossimi anni gli ultra 75enni costituiranno il gruppo maggiore di pazienti che subiscono un trauma maggiore. Negli ultimi 10 anni, l’età media dei pazienti registrati che hanno subito un trauma maggiore è aumentata di 1,43 anni all’anno. Questo è quasi il doppio dell’aumento annuale riportato in un sistema traumatologico comparabile dell’Europa occidentale nel decennio precedente.10
Nel 1990, la stragrande maggioranza (60%) dei traumi maggiori registrati era causata da RTC. Questa percentuale si è ora dimezzata al 30% ed è stata comodamente superata dalle cadute a bassa energia, che sono ora responsabili della percentuale più alta di pazienti che subiscono un trauma maggiore, pari al 39%.
Ci sono stati pochi studi precedenti nel Regno Unito che hanno indagato questo problema. Giannoudis ha recentemente descritto il trauma negli anziani a Leeds tra il 1997 e il 2002. Qui, i pazienti con più di 65 anni costituivano solo il 13,8% della popolazione dei traumi maggiori e c’era un chiaro picco di incidenza nei primi 20 anni con un calo continuo in seguito con l’aumentare dell’età. Il meccanismo predominante di lesione in questo studio era RTC, seguito da cadute >2 m, e poi cadute <2 m.11
Ci sono numerose spiegazioni possibili per le nostre osservazioni. I dati dell’Ufficio Nazionale di Statistica confermano che negli ultimi 20 anni c’è stata una drastica riduzione dei decessi e delle lesioni gravi causati da RTC. Questo è probabile che si sia verificato a causa di una combinazione di miglioramenti nella progettazione delle automobili e delle strade, una regolamentazione più efficace della velocità, una migliore sicurezza e un’educazione alla prevenzione degli incidenti per i giovani. Un’altra possibile spiegazione è che c’è stato un aumento del numero assoluto di pazienti anziani che subiscono lesioni. La nostra analisi dei dati HES per i ricoveri ospedalieri con codici di lesione che sarebbero ammissibili per la presentazione TARN suggerisce che durante un periodo di 6 anni tra il 2004 e il 2010 il numero di pazienti feriti sotto i 50 anni di età è rimasto stabile, mentre ci sono stati grandi aumenti nei gruppi 50-75 anni e 75+ anni del 50% e 75%, rispettivamente (figura 1). Questo corrisponderebbe a un aumento generale del numero di persone anziane all’interno della popolazione.
Mentre questi dati confermano un aumento del numero di pazienti anziani con lesioni traumatiche diagnosticate e registrate, non rivelano se questo è dovuto al fatto che più pazienti anziani stanno effettivamente subendo lesioni o perché la rilevazione e la segnalazione di lesioni in questi gruppi è migliorata. Negli ultimi anni, sono stati introdotti molti progressi nella gestione del trauma maggiore. Un esempio è l’aumento dell’uso della TC con l’adozione diffusa delle linee guida di imaging per il trauma cranico e l’aumento dell’uso della TC del corpo intero (o pan TC) come indagine di scelta nel politrauma.5 Questo permette l’individuazione precoce di lesioni che in precedenza potevano rimanere non rilevate o non definite. Per esempio, un paziente anziano con una contusione intracerebrale, due costole fratturate e una frattura a cuneo di una vertebra lombare avrebbe un ISS di 17 (32+22+22) e verrebbe classificato come un paziente con un trauma maggiore. Senza l’uso della TC, tali lesioni potrebbero non essere state rilevate in passato. Sono necessari ulteriori lavori per determinare se questo rappresenti veramente un’epidemia nascente di traumi anziani.
Le sfide di questo nuovo panorama traumatologico sono di ampia portata. Gli strumenti di triage sul campo che utilizzano una combinazione di meccanismo di lesione, segni vitali e lesioni anatomiche identificabili sono probabilmente meno sensibili nell’identificare il trauma maggiore negli anziani. In un recente studio multicentrico della costa occidentale americana, Nakamura et al12 hanno riportato una progressiva diminuzione della sensibilità delle linee guida di triage sul campo con ogni decade di vita oltre i 60 anni. In un centro traumatologico maggiore del Regno Unito (MTC) che serve una popolazione con un’alta percentuale di pazienti anziani, la sensibilità complessiva dello strumento di triage locale sul campo per l’identificazione del trauma maggiore è stata stimata al 52%.13
La risposta fisiopatologica al trauma negli anziani è diversa da quella dei giovani.4 ,14 In particolare, le prove emergenti suggeriscono che per una data gravità anatomica della lesione cerebrale traumatica, il deterioramento della GCS negli anziani è inferiore a quello dei giovani.15 ,16 Lo stato dell’Ohio è stato tra i primi a introdurre linee guida geriatriche specifiche per gli ultrasettantenni basate sull’evidenza,17 la cui modifica più significativa è l’innalzamento della soglia GCS da 13 a 14.18 Rispetto ai criteri standard per gli adulti, queste nuove linee guida hanno aumentato la sensibilità del triage nei pazienti anziani che subiscono un trauma maggiore dal 61% al 93% con una corrispondente modesta diminuzione della specificità dal 61% al 49%.19
Per ragioni simili, una volta arrivati in ospedale, attivare la giusta risposta del team traumatologico per gli anziani in caduta è difficile. In molti sistemi, i criteri di attivazione dei team traumatologici assomigliano molto agli strumenti di triage sul campo. Attivare una risposta traumatologica a livello ospedaliero per ogni paziente anziano ferito in una caduta bassa sarebbe dirompente e poco pratico, ma una risposta traumatologica a più livelli può consentire una valutazione precoce da parte di un medico anziano con rapido accesso alla diagnostica avanzata per i caduti anziani20 e alcune istituzioni hanno esteso i loro criteri di attivazione per includere i pazienti anziani con lesioni alla testa o al torso da cadute basse.21
Una comorbidità significativa è più probabile nei pazienti anziani. La mortalità nei pazienti anziani che subiscono un trauma maggiore è molto più alta di quella delle loro controparti più giovani,22 ,23 ma con servizi opportunamente configurati si possono ottenere buoni risultati.3 ,24 ,25 Per molti pazienti anziani che subiscono un trauma e sono sottoposti a una gestione non chirurgica, una riabilitazione mirata in un’unità traumatologica dedicata può produrre benefici sulla mortalità simili a quelli osservati nelle unità traumatologiche ortopediche con servizi ortogeriatrici incorporati.26 L’identificazione e la gestione precocemente aggressiva dei pazienti a più alto rischio di sviluppare complicazioni, come quelli con trauma contusivo della parete toracica27 , può migliorare la mortalità e la morbilità riducendo al contempo la degenza ospedaliera.