Abstract
Background. La sindrome di Mirizzi è una condizione difficile da diagnosticare e trattare, rappresentando una particolare “sfida” per il chirurgo biliare. La malattia può imitare il cancro della cistifellea, causando notevoli difficoltà diagnostiche. Inoltre, aumenta il rischio di lesioni biliari intraoperatorie durante la colecistectomia. Lo scopo di questo studio è quello di evidenziare alcuni aspetti particolari della diagnosi e del trattamento di questa condizione. Metodi. Sono state riviste le cartelle cliniche di pazienti con sindrome di Mirizzi, trattati negli ultimi cinque anni. Sono stati esaminati i dati clinici, i colangiogrammi, la diagnosi preoperatoria, le procedure operative e i risultati precoci e tardivi. Risultati. Diciotto pazienti consecutivi sono stati trattati negli ultimi cinque anni. I sintomi presenti erano ittero, dolore e colangite. La diagnosi preoperatoria della sindrome di Mirizzi è stata ottenuta in 11 pazienti, mentre 6 hanno avuto una diagnosi di cancro della cistifellea e 1 di tumore di Klatskin. Diciassette pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, compresa la colecistectomia in 8 casi, la riparazione del dotto biliare tramite tubo a T in 3 casi e l’epatico-giunostomia in 4 casi. Due casi (11.1%) di cancro della cistifellea associati alla sindrome di Mirizzi sono stati trovati incidentalmente: un paziente è stato sottoposto a epatectomia destra e un altro paziente non era resecabile. Il tasso di morbilità complessivo è stato del 16,6%. Non c’era mortalità postoperatoria. Una ERCP con inserimento di stent è stata necessaria in tre casi dopo l’intervento. Sedici pazienti erano asintomatici ad una distanza media di 24 mesi (range: 6-48) dopo l’intervento. Conclusioni. La sindrome di Mirizzi richiede di essere trattata da un chirurgo biliare esperto dopo un’attenta valutazione della situazione locale e dell’anatomia. Il posizionamento preoperatorio di uno stent tramite ERCP può semplificare la procedura chirurgica.
1. Introduzione
La sindrome di Mirizzi è stata segnalata per la prima volta da Pablo Luis Mirizzi (1893-1964), uno dei maggiori chirurghi biliari del secolo scorso. Mirizzi è nato a Cordoba (Argentina) da genitori italiani. Ha trascorso tutta la sua carriera accademica nella sua città natale, dove ha lasciato un segno profondo. È principalmente conosciuto per aver concepito ed eseguito la prima colangiografia intraoperatoria nel 1931, una procedura che ha avuto un forte impatto sulla chirurgia biliare del XX secolo. Mirizzi descrisse per la prima volta la sua sindrome nel 1948, presentando il caso di un paziente con un grosso calcolo impattato nell’infundibolo della cistifellea, causando un ittero per compressione estrinseca del dotto biliare comune (CBD) con una infiammazione produttiva che si estendeva dalla cistifellea al CBD. Questa condizione è un’importante complicazione dei calcoli della cistifellea e richiede una diagnosi differenziale dal cancro della cistifellea che coinvolge il CBD. In alcuni casi, il calcolo erode dalla cistifellea nel CBD determinando una fistola; di conseguenza, il calcolo si trova in una singola cavità formata dalla tasca di Hartmann e dal CBD (Figura 1). Nel 1982 McSherry et al. hanno chiamato questa condizione “sindrome di Mirizzi di tipo II”, quasi 20 anni dopo la morte di Mirizzi. Il tipo II rappresenta la possibile evoluzione della sindrome di Mirizzi propriamente detta (tipo I). Nel 1989 Csendes et al. hanno classificato la sindrome di Mirizzi di tipo II in tre sottogruppi (II, III e IV), considerando l’entità del coinvolgimento del CBD. Nel tipo II della classificazione di Csendes, la fistola coinvolge 1/3 della circonferenza della CBD, nel tipo III coinvolge i 2/3, e nel tipo IV la CBD non è più riconoscibile e rappresenta un’intera entità con la colecisti. Recentemente, Béltran et al. , riportando diversi casi di sindrome di Mirizzi associati a fistola colecisto-enterica, hanno classificato questi casi come tipo V, divisi in due sottogruppi: (a) senza ileo biliare e (b) con ileo biliare. Più tardi, in risposta ad una lettera di Solis-Caxaj , Béltran semplificò la classificazione della sindrome identificando solo tre tipi:
(a)
(b)
(a)
(b)
(i) Tipo I, sindrome di Mirizzi “classica”.
(ii) Fistola colecisto-coledochale di tipo II con due sottotipi: (a) diametro inferiore al 50% della CBD e (b) diametro superiore al 50% della CBD.
(iii) Tipo III, con fistola colecisto-enterica senza (a) o con (b) ileo biliare.
Tuttavia, molti autori continuano ad utilizzare la prima classificazione di Csendes che, permettendo una migliore distinzione sull’entità della parete della CBD coinvolta nella fistola, potrebbe essere utile per stabilire il giusto workup preoperatorio e la gestione chirurgica.
Questa necessità di una classificazione accurata è legata all’alta frequenza della sindrome in Sud America, dove si verifica in circa il 5% dei calcoli biliari, mentre nei paesi occidentali la sua incidenza è di circa l’1%.
La sindrome di Mirizzi è una condizione difficile da diagnosticare e trattare, che rappresenta una sfida particolare per il chirurgo biliare consapevole del rischio per il paziente. La sindrome può imitare il cancro della cistifellea, ma rappresenta anche una condizione precancerosa, causando di conseguenza notevoli difficoltà diagnostiche. Allo stesso tempo, a causa del significativo aumento del rischio di lesioni biliari intraoperatorie durante la colecistectomia, è una condizione molto pericolosa. Attualmente, un trattamento standard della sindrome di Mirizzi non è ancora ben definito, a causa della presentazione clinica eterogenea. Il trattamento chirurgico deve essere pianificato dopo un’attenta valutazione della situazione locale e dell’anatomia. Negli ultimi cinque anni abbiamo osservato alcuni casi consecutivi di sindrome di Mirizzi, che ci hanno portato a rivedere questo campo nel tentativo di evidenziare alcuni aspetti particolari della diagnosi e del trattamento di questa difficile condizione.
2. Materiali e metodi
Sono state riviste le cartelle cliniche dettagliate dei pazienti con diagnosi alla dimissione di sindrome di Mirizzi, trattati nella nostra unità tra il 1 gennaio 2012 e il 31 dicembre 2016. Sono stati considerati i seguenti dati: sesso ed età dei pazienti; sintomi presentati e trattamenti precedenti; indagini radiologiche preoperatorie; diagnosi preoperatoria; procedure chirurgiche eseguite; decorso postoperatorio (morbilità e mortalità); risultati all’esame patologico. Sono stati registrati anche i dati di follow-up, ottenuti dall’osservazione clinica diretta, i risultati di laboratorio (test di funzionalità epatica) e la necessità di ulteriori trattamenti.
3. Risultati
Negli ultimi 5 anni, 18 casi consecutivi di sindrome di Mirizzi sono stati trattati nella nostra unità e hanno rappresentato l’1,54% di 1.165 colecistectomie eseguite nello stesso periodo. Undici pazienti erano maschi e 7 femmine con un’età media di 63,4 anni (range: 25-90 anni). I sintomi presenti erano ittero ostruttivo in 14 pazienti, dolore colico in 3 pazienti e colangite acuta in un paziente. L’imaging preoperatorio comprendeva l’ecografia (US) in tutti i casi, la tomografia computerizzata (CT) in 12 pazienti e la risonanza magnetica (MRI) in 10 pazienti. Quattordici pazienti sono stati sottoposti a una ERCP preoperatoria; in tutti i casi è stata trovata una stenosi e, di conseguenza, uno o più stent sono stati posizionati nel CBD. La colangiografia percutanea è stata eseguita in 2 pazienti e un drenaggio percutaneo è stato posizionato preoperatoriamente. Dopo le indagini diagnostiche, una diagnosi di sindrome di Mirizzi è stata raggiunta in 11 pazienti, una diagnosi di cancro della cistifellea è stata raggiunta in 6 pazienti, e un tumore di Klatskin è stato diagnosticato in un paziente.
Diciassette pazienti sono stati sottoposti a chirurgia. Otto pazienti con la sindrome di Mirizzi di tipo I hanno subito una colecistectomia semplice, lasciando sul posto la porzione di infundibolo aderente al CBD. In tre casi di Mirizzi tipo II, dopo la colecistectomia, è stata effettuata una riparazione del dotto biliare su tubo a T. In altri tre casi di Mirizzi tipo II, è stata eseguita un’escissione della cistifellea e del CBD coinvolto con epatico-giunostomia su ansa Roux-en-Y. Il paziente con Mirizzi tipo II che presentava una colangite acuta è stato trattato urgentemente con un drenaggio biliare mediante ERCP e due mesi dopo è stato sottoposto a colecistectomia ed epatico-giunostomia. Nei pazienti con la diagnosi errata preoperatoria del cancro della cistifellea o del tumore di Katskin, le sezioni congelate e l’esame istologico definitivo hanno chiarito la diagnosi della sindrome di Mirizzi. Al contrario, un cancro inatteso della cistifellea connesso con la sindrome di Mirizzi è stato diagnosticato intraoperatorio in due pazienti: un uomo di 68 anni che ha ricevuto una laparotomia esplorativa per un cancro non resecabile con carcinomatosi peritoneale e una femmina di 52 anni che ha subito la destra hepatectomy con l’escissione di CBD per il cancro della cistifellea che coinvolge il CBD. Infine, un uomo di 90 anni, che aveva inizialmente ricevuto una diagnosi di cancro alla cistifellea, è stato rivalutato con la TAC e la risonanza magnetica diciotto mesi dopo ed è stato diagnosticato come sindrome di Mirizzi tipo-I. Questo paziente non ha subito un intervento chirurgico ed è stato trattato con drenaggio percutaneo.
Il tasso di morbilità complessivo è stato del 16,6% (un caso di pancreatite post-ERCP e due casi di infezione della ferita dopo l’intervento). Non c’è stata alcuna mortalità postoperatoria. Gli 8 pazienti sottoposti a colecistectomia semplice godono di buona salute con test di funzionalità epatica normali. I tre pazienti con ricostruzione del CBD su tubo a T hanno sviluppato colestasi dopo la rimozione del tubo a T, a causa della comparsa di una stenosi postoperatoria: tutti i casi sono stati trattati con successo con ERCP e inserzioni multiple di stent in plastica. I 4 pazienti che avevano subito l’epatico-giunostomia godono di buona salute con test di funzionalità epatica normali. Il paziente con la scoperta inaspettata di un cancro alla cistifellea è morto tre mesi dopo l’intervento. Il paziente che ha subito l’epatectomia destra è vivo sei mesi dopo l’intervento ed è in cura con la chemioterapia. Il paziente con diagnosi iniziale errata di cancro alla cistifellea gode di buona salute e sostituisce il suo drenaggio percutaneo a intervalli di tre mesi. I dati clinici sono riassunti nella tabella 1. Tutti i pazienti sono stati monitorati ogni sei mesi dopo l’intervento chirurgico (follow-up medio: 24 mesi, range: 6-48) mediante valutazione clinica, esami del sangue ed ecografie.
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Nota. US=ultrasonografia; CT=Tomografia computerizzata; MRI= risonanza magnetica; PTC= colangiografia transepatica percutanea; ERCP= colangiopancreatografia retrograda endoscopica; GBC= cancro della colecisti.
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La revisione di questa esperienza clinica sulla sindrome di Mirizzi permette alcune considerazioni sulla diagnosi e sul trattamento della malattia. In questa serie, i pazienti con Mirizzi tipo I hanno rappresentato la maggioranza dei casi (11/18=61%). La diagnosi preoperatoria è stata corretta in 11 casi su 18 (61%), mentre il riscontro inatteso del cancro si è verificato in due casi (11%), una percentuale significativa, considerando che il cancro inatteso viene solitamente riscontrato in meno dell’1% delle colecistectomie. Tuttavia, esiste una relazione complessa tra la sindrome di Mirizzi e il cancro: l’alta incidenza di cancro inatteso è confermata dalla letteratura, così come l’errata diagnosi preoperatoria di cancro conseguente alla particolare presentazione clinica. Nei nostri casi, una falsa diagnosi di cancro si è verificata nel 39% dei casi (7/18) spiegabile con la comparsa di ittero in assenza di sintomi dolorosi. Il rischio di lesione dei dotti biliari durante la colecistectomia per la sindrome di Mirizzi è aumentato secondo la letteratura. Questo fatto è conseguente alle difficoltà anatomiche durante la dissezione del triangolo di Calot.
Le difficoltà diagnostiche sono spiegate dalle diverse presentazioni cliniche della malattia. La presentazione classica è un ittero ostruttivo senza sintomi dolorosi e con l’evidenza, all’ecografia, di un calcolo biliare impattato nell’infundibolo della colecisti e che determina un’ostruzione esterna del CBD con conseguente dilatazione dell’albero biliare intraepatico. La diagnosi deve essere confermata dalla TAC o dalla risonanza magnetica e, infine, dalla chirurgia con esame istologico. In questi casi, in cui può trattarsi di una sindrome di Mirizzi di tipo I o di tipo IIa secondo la classificazione di Béltran, si suggerisce di eseguire una ERCP con il posizionamento di uno o più stent biliari plastici che semplificano la procedura chirurgica fornendo una protezione alla CBD. Il semplice drenaggio nasobiliare non elimina questa necessità. Inoltre, la colangiografia diretta ottenuta tramite ERCP fornisce un contributo significativo alla corretta diagnosi (Figure 2, 3, 4 e 5).
Nella sindrome di Mirizzi tipo I, il trattamento chirurgico prevede la rimozione della cistifellea lasciando al suo posto la porzione di infundibolo aderente alla CBD. In questo modo, la pervietà della CBD è assicurata dalla presenza degli stent. Nella sindrome di Mirizzi di tipo IIa la cistifellea viene parzialmente rimossa e parte della parete infundibolare viene utilizzata per la chiusura della CBD. Dopo l’intervento, gli stent possono essere eliminati spontaneamente o rimossi successivamente. Questa modalità di trattamento è preferibile alla ricostruzione della CBD tramite T-tube. Infatti, dopo la rimozione del tubo a T, può comparire una stenosi che richiede un ulteriore trattamento endoscopico, come in tre casi di questa serie. I 4 casi di Mirizzi tipo IIb nella nostra serie hanno ricevuto un’epatico-giunostomia con un esito clinico senza problemi al follow-up. Per quanto riguarda l’approccio chirurgico laparoscopico, ci sono diverse opinioni in letteratura. Anche se la laparotomia è considerata un approccio più sicuro nella gestione dei pazienti con la sindrome di Mirizzi, alcuni autori riportano risultati soddisfacenti con la tecnica laparoscopica, eseguendo una colecistectomia subtotale. Tuttavia, l’approccio laparoscopico è raccomandato solo a chirurghi molto esperti.
Un altro quadro clinico frequente della sindrome di Mirizzi è quello di una stenosi che simula un cancro biliare. Quando il processo infiammatorio associato è predominante, coinvolge il CBD e simula una stenosi neoplastica alla colangiografia RM (Figura 6). I pazienti vengono solitamente sottoposti a ERCP preoperatoria con posizionamento di uno o più stent. Le biopsie endobiliari sono ovviamente negative, tenendo conto dell’alta frequenza di risultati falsi negativi. La diagnosi viene chiarita durante l’esplorazione chirurgica dall’esperienza personale del chirurgo e dall’analisi dei campioni congelati. In questi casi, l’insorgenza clinica e i risultati della risonanza magnetica possono giustificare l’errore diagnostico preoperatorio. Bisogna anche considerare che fino al 15% delle stenosi biliari sospette si rivelano postoperatorie benigne dopo l’intervento per il tumore di Klatskin; la sindrome di Mirizzi è una delle possibili cause di questo specifico, talvolta inevitabile, errore diagnostico.
Un esordio clinico con colangite acuta è tipico della sindrome di Mirizzi tipo II: in questi casi, la diagnosi è facilitata dalla ERCP che permette di ridurre la pressione nella CBD mediante il posizionamento di drenaggi nasobiliari o stent. Tuttavia, la chirurgia rappresenta ancora la soluzione definitiva: la scelta tra colecistectomia con chiusura della fistola ed epatico-giunostomia deve essere valutata dal chirurgo tenendo conto dell’estensione del coinvolgimento della CBD, secondo le categorie di Béltran.
In alcuni casi, la sindrome di Mirizzi può rappresentare un reperto intraoperatorio inatteso e il rischio principale è la lesione accidentale delle vie biliari. Questo accade quando il chirurgo vuole completare la colecistectomia “ad ogni costo” senza una precedente identificazione del CBD. Al contrario, l’obiettivo principale deve essere quello di evitare qualsiasi lesione dei dotti biliari e, pertanto, il posizionamento di una colecistostomia può essere una misura appropriata e giustificata come soluzione ponte prima di inviare il paziente a un centro epatobiliare. In alternativa, si può effettuare una colecistectomia subtotale, lasciando in sede una porzione dell’infundibolo aderente al CBD, dopo aver rimosso i calcoli. Testini e collaboratori hanno suggerito un algoritmo decisionale per l’emergenza in centri non specializzati. Conclusioni
La sindrome di Mirizzi continua ad essere una malattia di difficile diagnosi e trattamento. Il chirurgo generale senza una lunga esperienza in chirurgia epatobiliare dovrebbe indirizzare il paziente ad un centro chirurgico epatobiliare specializzato. È difficile standardizzare il trattamento della malattia poiché la presentazione clinica e le situazioni anatomiche sono molto variabili (tipo I o II, sospetto carcinoma). È importante, tuttavia, che i chirurghi conoscano la malattia e le possibili situazioni impegnative intraoperatorie. Nei pazienti con sindrome di Mirizzi tipo I, la migliore gestione sembra essere il posizionamento preliminare di uno o più stent tramite ERCP, seguito da colecistectomia lasciando in sede una piccola porzione di colecisti aderente al CBD. È consigliabile lasciare lo stent nel periodo postoperatorio e rimuoverlo dopo circa 2 mesi. In caso di stenosi postoperatoria, si raccomanda un trattamento endoscopico con posizionamento di più stent di plastica fino alla risoluzione. Nella sindrome di Mirizzi tipo II sottotipo a (secondo la classificazione di Béltran), il trattamento può essere simile al tipo I; tuttavia, è necessaria una grande attenzione al diametro del CBD residuo durante la fase ricostruttiva. Nel tipo IIb, la soluzione definitiva sembra essere l’epatico-giunostomia. Per quanto riguarda il tipo di approccio chirurgico (laparoscopia o laparotomia), la laparoscopia è riservata a un chirurgo molto esperto. Tuttavia, a nostro parere, la laparotomia permette una migliore valutazione dell’anatomia biliare, evitando qualsiasi rischio di lesione delle vie biliari e con il vantaggio di una procedura chirurgica più accurata.
Data Availability
Tutti i dati clinici sono elencati nella tabella e sono disponibili per la consultazione.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.