Abstract
L’uso dei chiodi intramidollari per trattare le fratture trocanteriche del femore è aumentato con l’aumento della popolazione anziana. Il chiodo Gamma di terza generazione è attualmente uno dei dispositivi più popolari per il trattamento delle fratture trocanteriche. La rottura del chiodo è una complicazione rara, probabilmente derivante dalla frattura da fatica dell’impianto. Presentiamo il primo caso riportato di rottura di un chiodo Gamma di terza generazione che non è stato usato per trattare una frattura patologica. Una donna di 83 anni con una frattura trocanterica instabile del femore è stata trattata con un chiodo Gamma di terza generazione. Si è rivolta al nostro ospedale 14 mesi dopo l’intervento con la rottura del chiodo in corrispondenza dell’apertura per la vite di ritardo. La rottura era secondaria a una mancata unione, che si pensava fosse dovuta principalmente a una riduzione insufficiente della frattura. Il chiodo rotto è stato rimosso e il paziente è stato sottoposto a emiartroplastica bipolare cementata. Al controllo 18 mesi dopo, era mobile con un deambulatore e asintomatica senza complicazioni. Questo caso dimostra che un’operazione inadeguata, come una riduzione insufficiente della frattura trocanterica, può portare alla non unione e alla rottura dell’impianto, anche quando si usa un impianto ad alta resistenza e ben progettato.
1. Introduzione
Le fratture trocanteriche del femore sono comuni negli individui anziani con osteoporosi e sono solitamente trattate chirurgicamente per facilitare la riabilitazione precoce. Sono stati sviluppati molti dispositivi per fissare queste fratture, e i più usati sono la vite scorrevole dell’anca (SHS) e il chiodo intramidollare. In termini di taglio del carico, il chiodo intramidollare ha un vantaggio biomeccanico rispetto al SHS a causa del suo braccio di leva più corto. L’uso dei chiodi intramidollari è in aumento, e sono ora i dispositivi di fissazione più comunemente utilizzati, soprattutto per il trattamento delle fratture trocanteriche instabili .
Il chiodo Gamma è stato introdotto alla fine degli anni ’80 ed è stato il primo dispositivo intramidollare ampiamente disponibile utilizzato per la fissazione delle fratture trocanteriche, soprattutto per le fratture trocanteriche e subtrocanteriche instabili . L’impianto consiste in una vite di ritardo scorrevole che passa attraverso un chiodo intramidollare corto e due viti di bloccaggio distali che passano attraverso la punta del chiodo per fissarlo all’albero femorale. I vantaggi teorici di questo dispositivo rispetto al SHS includono il suo metodo di impianto minimamente invasivo con danni ridotti ai tessuti molli, una minore probabilità di infezione, una possibilità di tempi operativi più brevi e la sua superiorità meccanica. Sono stati riportati ottimi risultati con l’uso di questo dispositivo. Tuttavia, è stata riportata una varietà di complicazioni. Una maggiore incidenza di fratture secondarie dell’albero femorale è stata riportata con l’uso del chiodo Gamma di prima generazione rispetto al SHS. Queste fratture sono state attribuite in gran parte alle caratteristiche di progettazione della prima generazione e hanno portato a modifiche, tra cui il ridimensionamento del chiodo. Il chiodo Gamma di seconda generazione è stato introdotto nel 1997 e presentava una riduzione dell’offset in valgo, del diametro del chiodo e del numero di fori di bloccaggio distali, oltre a una lunghezza inferiore. La terza generazione di chiodi Gamma è stata introdotta nel 2003 e presenta un diametro del chiodo prossimale ridotto, un diametro della vite di ritardo con un nuovo design della filettatura e un diametro della vite di bloccaggio distale.
Anche se queste modifiche hanno ridotto l’incidenza delle complicazioni, il chiodo Gamma è ancora associato a complicazioni come il taglio della vite di ritardo e la rottura dell’impianto. La rottura dell’impianto è rara e, a nostra conoscenza, sono stati riportati solo 2 casi precedenti di rottura di chiodi Gamma di terza generazione, entrambi utilizzati per trattare fratture trocanteriche patologiche.
Presentiamo un raro caso di rottura del chiodo Gamma di terza generazione dovuto a una riduzione insufficiente di una frattura trocanterica instabile. Rivediamo anche la letteratura e discutiamo l’incidenza, le cause e il trattamento del fallimento dell’impianto.
2. Case Report
Una donna di 83 anni si è presentata inizialmente in un altro ospedale con una frattura trocanterica instabile (classificazione Orthopaedic Trauma Association 31-A2.2) del femore destro dopo essere caduta da un’altezza in piedi (Figura 1). Era obesa con un’altezza di 148 cm, un peso di 56 kg e un indice di massa corporea di 25,6 kg/m2. Aveva una storia di ipertensione, iperlipidemia, diabete e aritmia cardiaca. È stata sottoposta a trattamento chirurgico utilizzando un chiodo corto Gamma 3 (Stryker, Tokyo, Giappone) con un angolo cervico-diafisario di 125°, un diametro distale di 10 mm, una vite U-lag e una vite statica distale. La radiografia postoperatoria ha mostrato una riduzione insufficiente della frattura, con posizione in varo della testa del femore (Figura 2). La piena sopportazione del peso con un deambulatore è stata consentita subito dopo l’intervento, e la paziente ha riacquistato la mobilità con un deambulatore.
Radiografia che mostra una frattura trocanterica instabile del femore destro classificata come 31-A2.2 secondo la classificazione della Orthopaedic Trauma Association.
Radiografia che mostra una riduzione insufficiente della frattura trocanterica dopo l’impianto del chiodo Gamma 3.
A 14 mesi dall’intervento, si è rivolta al nostro istituto dopo aver sentito un dolore improvviso alla coscia senza alcuna caduta o trauma ed essendo incapace di stare in piedi. Le radiografie hanno rivelato la rottura del chiodo all’apertura per la vite di ritardo, con conseguente angolazione in varo tra il chiodo e la vite di ritardo (Figura 3). La frattura mostrava segni di non unione con sclerosi delle estremità ossee.
Radiografia che mostra la rottura del chiodo all’apertura per la vite di ritardo a 14 mesi dall’intervento. La frattura mostra segni di non unione con sclerosi delle estremità ossee.
Il chiodo rotto è stato rimosso ed è stata eseguita un’emiartroplastica bipolare cementata (Figura 4). Il chiodo Gamma recuperato aveva una linea di frattura orizzontale, senza danni evidenti dovuti alla perforazione o all’inserimento della vite (Figura 5). A 18 mesi dal secondo intervento, le radiografie mostravano un buon allineamento dell’impianto senza segni di mobilizzazione. La paziente era mobile con un deambulatore e asintomatica senza complicazioni.
Chirurgia di revisione con emiartroplastica bipolare cementata.
Il chiodo Gamma recuperato, che mostra una linea di frattura orizzontale sull’apertura per la vite di ritardo.
3. Discussione
Il chiodo Gamma è uno dei dispositivi più comunemente usati per il trattamento delle fratture trocanteriche del femore, specialmente le fratture instabili. A causa della resistenza del materiale e del vantaggio meccanico, il fallimento dell’impianto del chiodo Gamma è raro. Presentiamo un caso di rottura di un chiodo Gamma di terza generazione utilizzato per il trattamento di una frattura trocanterica instabile, che si pensava fosse dovuto principalmente a una riduzione insufficiente della frattura.
La causa più comune di rottura del chiodo è la fatica del metallo secondaria all’unione ritardata o alla mancata unione. Anche se i chiodi intramidollari come il chiodo Gamma sono dispositivi appropriati per il trattamento delle fratture trocanteriche instabili, sono impianti temporanei con un’aspettativa di vita limitata sotto carichi di stress dinamici continui. Nei casi di unione ritardata o non unione, ci si può aspettare un affaticamento del metallo causato da uno stress dinamico eccessivo. Una riduzione sufficiente a garantire la stabilità è quindi necessaria per le fratture instabili. Nel caso attuale, la causa principale della rottura del chiodo Gamma è stata la mancata unione della frattura dovuta a una riduzione insufficiente con posizione in varo della testa femorale, in modo che il punto di ingresso del chiodo non fosse sulla punta del grande trocantere, ma sul sito di frattura laterale alla punta. La mancata unione ha provocato l’affaticamento del metallo a causa del continuo carico eccessivo e l’eventuale rottura del chiodo. Altre possibili cause di rottura sono l’accorciamento dell’estremità della vite di ritardo al di fuori del femore laterale, con conseguente braccio di leva più lungo, e il precoce carico completo postoperatorio. Anche il sovrappeso e il diabete del paziente possono aver contribuito alla mancata unione. Indipendentemente dagli altri fattori implicati, i chirurghi devono essere consapevoli che una riduzione e una fissazione accurate sono importanti per evitare la non unione e la rottura del chiodo.
L’incidenza riportata di rottura dei chiodi Gamma nelle meta-analisi, compresi i chiodi Gamma lunghi, varia dallo 0,2% al 5,7% (Tabella 1) . Al meglio delle nostre conoscenze, 40 casi di rottura delle unghie Gamma sono stati riportati in letteratura, tra cui 20 unghie Gamma di prima generazione, 2 unghie Gamma di seconda generazione, 2 unghie Gamma di terza generazione, 14 unghie Gamma lunghe, e 2 casi con tipo di unghia sconosciuto. L’incidenza riportata di rottura dei chiodi Gamma di prima generazione varia dallo 0,2% allo 0,4%, e quella dei chiodi Gamma lunghi varia dall’1,0% al 5,7%. Le incidenze di rottura delle unghie Gamma di seconda e terza generazione non sono state riportate. In precedenza sono stati riportati due casi di rottura dei chiodi Gamma di terza generazione; entrambi i casi erano in pazienti con una frattura patologica, che è un noto fattore di rischio per la mancata unione e il fallimento dell’impianto. Noi presentiamo il primo caso di rottura di un chiodo Gamma di terza generazione che non è stato utilizzato per trattare una frattura patologica.
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| 1° GN: il chiodo Gamma di prima generazione, 2° GN: il chiodo Gamma di seconda generazione, GN lungo: chiodo Gamma lungo, prossimale: l’apertura per la vite lag, centrale: chiodo midshaft, distale: l’apertura per la vite di chiusura distale, N/A: non disponibile in letteratura, e PF: frattura patologica. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I chiodi possono rompersi in diversi punti. Tra i 40 casi riportati di rottura del chiodo Gamma, la rottura si è verificata nell’apertura per la vite lag in 22 casi, nella vite di bloccaggio distale in 3 casi, e lungo il fusto del chiodo in 4 casi; il tempo di rottura variava da 3 mesi a 2 anni dopo l’impianto. Il sito di rottura non è stato descritto in 11 casi. Tutti i casi di rottura lungo il fusto del chiodo si sono verificati in chiodi Gamma lunghi. L’apertura per la vite lag sembra essere il punto più debole, poiché ha un diametro trasversale relativamente piccolo. Questa è la zona critica dove le forze dal collo femorale vengono trasmesse al chiodo nella diafisi. È stato riferito che una perforazione inadeguata del chiodo in questo sito, dovuta a una guida posizionata in modo improprio o all’introduzione decentrata della vite di ritardo, può danneggiare il chiodo e contribuire alla sua rottura. Sebbene il diametro sia stato ridotto nel chiodo Gamma di terza generazione, la resistenza si è dimostrata paragonabile a quella del chiodo Gamma di seconda generazione. Nel caso attuale, la rottura si è verificata in questo punto debole a 14 mesi dall’intervento, senza alcun danno evidente dovuto alla perforazione o all’inserimento della vite. Questi risultati suggeriscono che la rottura è stata causata da una frattura per fatica del chiodo dovuta alla non unione della frattura trocanterica.
Il salvataggio di una fissazione fallita della frattura trocanterica si ottiene mediante fissazione interna o artroplastica. La scelta della procedura di salvataggio dovrebbe considerare diversi fattori, tra cui il sito anatomico della non unione, la qualità dell’osso rimanente e della cartilagine articolare, e fattori del paziente come l’età e il livello di attività. Nei pazienti più giovani con un’articolazione dell’anca ben conservata, il trattamento prevede tipicamente la fissazione interna di revisione con o senza osteotomia o innesto osseo. Nei pazienti più anziani, tuttavia, l’artroplastica è indicata per aiutare a ripristinare la funzione e alleviare il dolore quando c’è una scarsa riserva ossea o un’articolazione dell’anca gravemente danneggiata, anche se l’artroplastica di solito richiede la gestione del grande trocantere discontinuo. Devono essere presi in considerazione anche altri fattori come hardware rotto, deformità e difetti dell’osso femorale. Nel nostro paziente, abbiamo eseguito un’emiartroplastica bipolare cementata a causa della necessità di rimuovere l’impianto rotto e dell’insufficiente riserva ossea della testa femorale. Questa procedura permette una mobilizzazione più precoce nei pazienti più anziani rispetto alla fissazione interna di revisione.
In sintesi, riportiamo un raro caso di rottura del chiodo nel chiodo Gamma di terza generazione che è stato trattato con un’emiartroplastica bipolare. Questo caso dimostra che un’operazione inadeguata, come una riduzione insufficiente della frattura, può portare alla non unione e alla rottura dell’impianto, anche quando si utilizza un impianto ad alta resistenza e ben progettato.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.