Preoccupazioni etiche

A questo punto, due questioni etiche chiave in medicina, beneficenza e non-maleficenza sono considerate. La non-maleficenza richiede che non si faccia intenzionalmente del male ai pazienti, sia con atti di omissione che di commissione. La beneficenza è un’azione che viene fatta per beneficiare, il principio è quello di agire nel migliore interesse del paziente. I trapianti di mani possono potenzialmente fornire una migliore funzionalità, immagine di sé e un possibile ritorno al lavoro per il paziente, soddisfacendo così l’obbligo di beneficenza. Tuttavia, a differenza della SOT, che è indiscutibilmente salvavita, i benefici variabili sono a carico dell’individuo. Considerando i rischi di immunosoppressione e la grande varietà di protesi, è difficile dimostrare che i benefici superano i rischi. Inoltre, deve essere apprezzato il ritardo dall’operazione ai risultati funzionali, con una latenza fino a 18 mesi prima che si vedano i benefici, a causa della rigenerazione neurale.

Anche il progresso delle sofisticate protesi mioelettriche pesa contro la CTA.10 Le future protesi biointegrate assumeranno i benefici della CTA senza i rischi. Gli scettici ritengono che ci vorranno molti anni prima che i loro risultati funzionali possano essere paragonabili e sottolineano che sono costose in quanto i costi di sviluppo non saranno compensati dai relativamente pochi pazienti che le richiedono.

Nell’attuale clima finanziario, l’efficacia dei costi della sanità è sotto i riflettori. Il trapianto di mano comporta un follow-up di alto livello per tutta la vita da parte di un servizio multidisciplinare. Uno studio di Chung et al suggerisce che il 62% del costo stimato di 530.000 dollari per un singolo trapianto di mano riguarda la gestione post-operatoria e l’immunosoppressione a vita.11 Questo costo deve essere compensato dal beneficio del ritorno al lavoro del paziente e confrontato con il costo di una protesi a vita, che sono stimati rispettivamente a 21.000 e 41.000 dollari.11 Quando si valutano gli anni di vita corretti per la qualità (una misura dell’onere della malattia che tiene conto della qualità e della quantità di vita vissuta), è stato suggerito che quelli per una protesi superano quelli per un trapianto di mano.11

Il test di Carroll misura la capacità dei pazienti di eseguire compiti che richiedono una combinazione di funzione motoria, mobilità e sensazione. All’esame di follow-up a 8 e 6 anni dei primi due americani che hanno ricevuto un trapianto di mano, i loro punteggi sono stati considerati discreti con 72/99 e 55/99, entrambi superiori ai risultati attesi per una protesi di 20-30/99.12 Inoltre, anche se le protesi mirano a restituire una certa funzionalità, sono insufficienti su molti fronti. Un ricevente di un trapianto di mano ha dichiarato che prima del trapianto, l’incapacità di stringere la sua famiglia lo portava a provare un senso di perdita.13 Questo indica che il trapianto aiuta dal punto di vista funzionale e contemporaneamente allevia i sentimenti di perdita e dolore.

Se i principi di beneficenza e non-maleficenza fossero le nostre uniche guide etiche, il trapianto di mano verrebbe negato semplicemente sulla base di fare il minor danno possibile. Invece, poniamo la domanda: Chi determina il beneficio? In sostanza, solo un chirurgo con amputazioni bilaterali della mano potrebbe fornire una visione adeguata. Se la società o i chirurghi rifiutassero tutti i pazienti per la CTA, questo potrebbe essere considerato paternalistico, un punto di vista meno favorevole man mano che viene dato sempre più rispetto all’autonomia del paziente.

I pazienti con capacità hanno il diritto di determinare cosa succede ai loro corpi; un individuo ha il diritto di prendere una decisione informata. I sostenitori del trapianto di mani sostengono che questo è l’argomento etico fondamentale. La letteratura suggerisce che il trapianto di mano ripristina sia la funzione motoria e sensoriale che l’immagine di sé.12,14-19 Infatti, il grado di funzionalità è paragonabile e potenzialmente migliore del reimpianto di mano dopo l’amputazione, che è più favorevole delle protesi.20 In questa specifica coorte, la qualità della vita supera la quantità.

Il secondo principio etico che prevale sul paternalismo è il doppio effetto. Esso bilancia i principi del guadagno e del danno, concludendo che finché l’intenzione primaria è buona/benefica, allora si può procedere. Poiché il fine ultimo sia dell’operazione che del chirurgo è il beneficio per il paziente, il danno dell’immunosoppressione non è intenzionale. Il peso del beneficio spetta a ciascun paziente, tuttavia, poiché un paziente può essere felice con una funzione motoria limitata, ma un altro può decidere che il beneficio non è sufficiente a giustificare l’operazione.2 A causa della mancanza di informazioni di follow-up, questo equilibrio non è una possibilità realistica.7 La più lunga durata attuale del follow-up è di 12 anni e man mano che il serbatoio della letteratura migliora a livello internazionale, possiamo fornire informazioni più accurate ai pazienti, facilitando l’autonomia e il consenso informato.

Interessante, anche se la letteratura accumulata sul trapianto di mano sull’immunosoppressione non suggerisce alcuna differenza, i rischi dell’immunosoppressione sono ben documentati nel SOT, quindi i pazienti hanno accesso a una stima dei rischi. Due studi hanno esaminato la valutazione del rischio percepito dagli individui con l’immunosoppressione. Uno ha analizzato il pubblico in generale e coloro che hanno subito trapianti21 , mentre l’altro studio ha considerato il pubblico in generale, i destinatari di trapianti d’organo e gli amputati.22 In entrambi gli studi, tutti i gruppi hanno accettato la stessa quantità di rischio per il trapianto a doppia mano, indipendentemente dalla precedente esperienza con l’immunosoppressione.21,22

Gli sviluppatori del Louisville Instrument for Transplantation hanno esaminato la percezione del rischio dei pazienti. Uno studio ha indagato sul trapianto del viso in tre popolazioni di studio23 , ma i risultati sono trasferibili. Quando gli autori hanno fornito i dettagli di 20 effetti collaterali dell’immunosoppressione, il 77% delle persone con deturpazione facciale, il 93% di quelle con trapianto di rene e l’86% dei controlli sani erano disposti a sottoporsi comunque a un trapianto facciale.23 Al contrario, quando gli autori hanno fornito un tasso di fallimento del 50%, il 71% delle persone con deturpazione facciale, l’88% di quelle con trapianto di rene e l’87% dei controlli erano ancora disposti. Tutti i gruppi hanno quindi dimostrato la capacità di prendere decisioni informate.

E’ qui che introduciamo una nuova considerazione etica che è emersa con l’avvento della CTA: il concetto di identità. I SOT non sono intrinsecamente esposti al pubblico e quindi non diventano oggetto dell’opinione pubblica o dello stigma. Tuttavia, le nostre mani giocano un ruolo importante nell’identità personale e nell’immagine del corpo. Un trapianto di mano è soggetto a una costante visualizzazione sia da parte del ricevente che del pubblico, sollevando potenzialmente seri problemi psicologici.

Il timore maggiore può essere che se gli individui non riescono ad assimilare la mano come propria, potrebbero andare incontro a un rigetto psicologico del trapianto.7 Questo è stato dimostrato dal primo ricevente di un trapianto di mano a Lione, che si dissociò dagli innesti e fece rimuovere il trapianto.1 Questo ha portato molti centri come Louisville negli USA24 ad avere severe valutazioni psicologiche dei riceventi. In un articolo di Klapheke et al, sono stati presentati i dati di screening di 213 potenziali riceventi, di cui 9 sono stati identificati come candidati idonei che hanno dichiarato che avrebbero sentito la proprietà fisica e psicologica della mano trapiantata.25 Il paziente deve incorporare il trapianto al concetto di sé.26,27

I sostenitori del trapianto di mano si chiedono se un ricevente possa mai affrontare l’idea di avere le mani di qualcun altro come proprie. Le considererebbe le proprie mani o vedrebbe le mani di qualcun altro toccare il suo corpo? Il colore della pelle o i tatuaggi influenzerebbero la loro percezione? 28,29

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