DISCUSSIONE
L’aneurisma dell’arteria gastroduodenale è sempre stato riportato in letteratura come raro case report. Pertanto, non c’è una chiara evidenza riguardante il momento migliore per diagnosticarlo o un chiaro algoritmo su come gestirlo. L’aneurisma GDA è una rara condizione potenzialmente pericolosa per la vita, riportata nello 0,5% di tutti gli aneurismi viscerali. In una serie di autopsie di routine, gli aneurismi delle arterie viscerali sono stati riportati nello 0,01% – 0,2%. In altre serie, gli aneurismi GDA rappresentano l’1,5% di tutti gli aneurismi viscerali. A seconda della popolazione studiata, l’età media era compresa tra 50 e 58 anni. Il rapporto maschio/femmina è di 4,5:1 e la dimensione media di 3,6 cm. La condizione identificata più comunemente associata all’aneurisma GDA è la pancreatite cronica. Altre condizioni associate sono la cirrosi epatica, altre anomalie vascolari come la displasia fibro-muscolare e la poli-arterite nodosa ed eventi predisponenti come traumi ed emboli settici. La patogenesi dell’aneurisma della GDA non è ben conosciuta con trauma, ipertensione e aterosclerosi come possibili fattori di rischio. Il dolore addominale è il sintomo principale che può verificarsi con o senza rottura. Altri sintomi includono ipotensione, ostruzione dello sbocco gastrico e altri sintomi aspecifici come vomito, diarrea e ittero. Lo scenario clinico più grave è l’emorragia gastrointestinale superiore che si verifica in circa il 50% degli aneurismi GDA rotti con emorragie retroperitoneali e intraperitoneali che si verificano meno frequentemente. In altri casi, la presenza di una massa addominale pulsante con un livido potrebbe essere il segnale d’allarme di presentazione. Il rischio di rottura è alto, fino al 75% dei casi, con un tasso di mortalità del 20% circa. Pertanto, la diagnosi precoce con un alto livello di sospetto può prevenire gli esiti peggiori in questo gruppo di pazienti. Prima dell’era delle sofisticate modalità di imaging, gli aneurismi GDA venivano diagnosticati dopo la rottura nella maggior parte dei casi. Attualmente, sono disponibili varie modalità di imaging con più casi diagnosticati in pazienti asintomatici.
Il test diagnostico gold standard è l’angiografia viscerale. Di solito viene eseguita a scopo diagnostico e terapeutico. La semplice radiografia dell’addome è raramente utile nel sospetto di aneurismi viscerali con calcificazione a conchiglia in un aneurisma aterosclerotico come possibile reperto abituale. Tra tutte le modalità diagnostiche, l’angiografia è la più sensibile (100%) seguita dalla tomografia computerizzata (67%) e dall’ecografia (50%). L’endoscopia superiore ha una sensibilità di circa il 20%.
Di recente, sono disponibili altre modalità diagnostiche tra cui Pulse Doppler US, color Doppler US, ecografia endoscopica e risonanza magnetica. La TC tridimensionale è stata segnalata per essere una diagnostica accurata soprattutto nella localizzazione dell’aneurisma e delle sue relazioni con la vascolarizzazione adiacente.
Ha il vantaggio di essere meno invasiva e quindi più utile dell’angiografia per diagnosticare la posizione dell’aneurisma.
Le modalità terapeutiche dipendono dal tipo di presentazione e sono solitamente fatte su base individuale. L’embolizzazione trans-catetere endovascolare è la più popolare nonostante il rischio potenziale di ischemia viscerale e di embolizzazione degli organi. Nel nostro caso, questo è stato complicato dall’embolia polmonare in un paziente con un aneurisma GDA rotto. Il paziente ha richiesto il posizionamento di GFF e alla fine ha richiesto la legatura chirurgica dell’aneurisma. L’embolizzazione endovascolare è considerata il trattamento di scelta per i pazienti emodinamicamente stabili. L’intervento chirurgico è solitamente riservato ai pazienti attivamente sanguinanti e quando l’embolizzazione fallisce.
In conclusione, la rottura dell’aneurisma GDA è una grave manifestazione fatale di una condizione rara. Richiede un alto livello di sospetto e i segni e i sintomi di avvertimento giustificano ulteriori indagini con la tomografia computerizzata che è il test più utile disponibile. La diagnosi tempestiva prima della rottura può cambiare il corso di questa condizione e prevenire potenziali complicazioni letali. La prognosi dell’aneurisma GDA è generalmente eccellente se diagnosticata prima della rottura e il trattamento è solitamente definitivo. Data la rarità di questa condizione, non ci sono chiare linee guida di screening o di follow-up. Le decisioni sulle procedure diagnostiche e terapeutiche devono essere prese su base individuale.