Discussione
Questo studio fornisce un quadro reale dell’aderenza alle attuali linee guida AUA sulla microematuria asintomatica. In questo studio trasversale, abbiamo diversi risultati degni di nota. In definitiva, il 71,3% dei pazienti è stato valutato per una diagnosi di AMH aderente alle attuali linee guida AUA, ma molti degli esami delle urine sono stati inviati dopo che l’imaging del tratto superiore e la cistoscopia erano già stati eseguiti. Nella nostra popolazione di donne in postmenopausa, il 28,7% è stato sottoposto a valutazione per “ematuria” senza che sia stata effettivamente diagnosticata l’AMH o ha avuto la MH nel contesto di un’UTI. Se il rinvio o la valutazione per l’AMH fossero stati rinviati fino all’invio di un’analisi microscopica delle urine di conferma o al risultato di un’urinocoltura, ci sarebbe stata una diminuzione significativa della quantità di valutazioni costose sostenute da questa popolazione di pazienti. Poiché siamo un centro di cura terziario, molti di questi pazienti sono stati inviati dalle cure primarie per una diagnosi di AMH e, nella maggior parte di questi casi, la valutazione è stata probabilmente avviata a causa della presentazione dei pazienti a un nuovo fornitore per la consultazione. Tuttavia, c’erano anche valutazioni avviate da un fornitore urologico o uroginecologico dopo solo un dipstick urinario che mostra MH. Queste variazioni nei modelli di pratica possono essere suscettibili di interventi per migliorare i flussi di lavoro tra fornitori di cure primarie e specialisti ed è un potenziale obiettivo per il miglioramento della qualità.
La più grande forza del nostro studio è la dimensione della popolazione femminile, postmenopausale esaminato e il numero di pazienti con valutazioni complete al fine di commentare i tassi di malignità. Inoltre, poiché i dati si basano sulla valutazione del mondo reale dei pazienti, indipendentemente dal fatto che soddisfino i rigidi criteri AUA per l’AMH, sono applicabili agli attuali modelli di pratica. Le caratteristiche della nostra popolazione di donne in postmenopausa sono anche coerenti con altri studi pubblicati. Abbiamo avuto un alto tasso di IVU ricorrenti (15,2%) nella nostra popolazione che è in linea con i tassi riportati di batteriuria e IVU sintomatica che si verificano nel 10%-15% delle donne di 65-70 anni e nel 15%-20% delle donne di 80 anni.9 Questo è un fattore importante nelle donne in postmenopausa che non è spesso discusso nei fattori di rischio dell’AMH. Dal momento che le donne in postmenopausa hanno un tasso così alto di UTI ricorrenti, potrebbero esserci bassi livelli di MH persistente. Questa speculazione è supportata dal fatto che la maggior parte delle biopsie vescicali eseguite nella nostra popolazione di studio erano coerenti con i risultati di cistite cistica.
Questo studio ha diversi limiti potenziali che dovrebbero essere presi in considerazione. In primo luogo, a causa della natura retrospettiva e osservazionale del nostro studio, solo il 63,3% dei pazienti ha documentato gli esami genitourinari. Questo limita la nostra capacità di commentare i fattori potenzialmente confondenti, come l’atrofia o il prolasso che possono contribuire alla presenza di AMH. Una proporzione significativa di pazienti con esami (60,0%) aveva un’atrofia oggettiva, ma non siamo in grado di commentare il resto dei pazienti. Sappiamo che la carenza di estrogeni dopo la menopausa causa cambiamenti atrofici nel tratto urogenitale. Oltre all’atrofia vaginale, questi cambiamenti sono stati associati a sintomi urinari tra cui frequenza, urgenza, nicturia, incontinenza e infezioni ricorrenti.10,11 Non è irragionevole supporre che questi cambiamenti atrofici alla vescica e all’uretra possano portare a microematuria asintomatica nelle donne in postmenopausa, sebbene non sia stato stabilito un collegamento diretto tra atrofia urogenitale e microematuria. Anche se sono necessari ulteriori studi per valutare se è sicuro rinunciare alla valutazione dell’AMH nelle donne in postmenopausa con atrofia vaginale, i medici dovrebbero eseguire e documentare un esame genitourinario per determinare se il trattamento dell’atrofia vaginale è necessario. Inoltre, la maggiore presenza di AMH (fino al 20,1%)6,12,13 nelle donne con prolasso degli organi pelvici, rispetto alla popolazione generale, nonostante un basso rischio di malignità, è stata usata come argomento per linee guida separate per l’AMH nelle donne. La nostra particolare popolazione aveva un basso tasso di prolasso degli organi pelvici, con solo l’11,3% degli esami documentati con prolasso di stadio 2 o superiore. Questo potrebbe limitare la generalizzabilità dei nostri dati e il contributo del prolasso all’AMH potrebbe essere significativamente sottostimato in quanto oltre il 30% delle donne in postmenopausa può avere un prolasso di stadio 2 o superiore all’esame clinico.14
Nella nostra popolazione di donne in postmenopausa valutate per l’AMH, la prevalenza complessiva di malignità del tratto urinario era bassa, il che è coerente con altra letteratura pubblicata. Complessivamente, indipendentemente dal sesso, il tasso di malignità del tratto urinario tra gli studi esaminati dall’AUA era del 3,3%1, ma tra gli studi valutati dall’AUA con un gran numero di pazienti donne, i tassi di cancro alla vescica sono stati notati essere dello 0-0,3%.15 Poiché i nostri dati sono coerenti con gli studi sopra menzionati, solleviamo ancora una volta la questione delle strategie di screening più efficaci in termini di costi in questa popolazione. Quando si considerano grandi popolazioni di pazienti, i test di screening non dovrebbero comportare un uso eccessivo di test invasivi, senza migliorare il tasso di rilevamento della malignità – poiché ciò potrebbe effettivamente risultare dannoso. Per esempio, la US Preventative Services Task Force (USPSTF) ha aggiornato le sue linee guida per lo screening del cancro al seno nel 2009 per diminuire la frequenza delle mammografie e limitare le valutazioni non necessarie per le malattie benigne del seno.16 Migliorare le linee guida specifiche per genere che consentono un alto tasso di rilevamento dei tumori maligni limitando le valutazioni non necessarie è imperativo per un’assistenza sanitaria efficace in termini di costi. Nel frattempo, è anche della massima importanza che i fornitori aderiscano alle linee guida AUA e perseguano solo valutazioni costose su pazienti che hanno effettivamente AMH.
Importante, nel nostro studio, abbiamo trovato tutti i pazienti con malignità del tratto urinario avevano 1+ o più sangue all’analisi dipstick iniziale. Non abbiamo trovato alcuna malignità o risultati clinicamente significativi nei pazienti con tracce di sangue sul dipstick. C’era una correlazione debolmente positiva tra la quantità di sangue sul dipstick e il livello di ematuria. Gli studi hanno tentato di valutare se il dipstick delle urine è in grado di prevedere in modo affidabile la microematuria in varie popolazioni17 , ma sarebbe necessario effettuare ulteriori ricerche nelle donne in postmenopausa per determinare queste associazioni. Questo porterebbe potenzialmente a una diminuzione del numero di valutazioni AMH per livelli molto bassi di ematuria microscopica e limiterebbe i test inutili.
I nostri dati descrivono i tassi di malignità del tratto urinario nelle donne in postmenopausa valutate per AMH e l’aderenza al mondo reale alle attuali linee guida AUA nella comunità urologica e uroginecologica. In quest’era di attenzione ai costi dell’assistenza sanitaria, è importante per i medici valutare criticamente le strategie di screening. Il nostro studio non solo dimostra l’opportunità di migliorare l’aderenza alle linee guida esistenti nelle pratiche di consulenza, ma anche che c’è un bisogno significativo di educazione nella comunità delle cure primarie. Se le analisi microscopiche delle urine fossero universalmente inviate come follow-up per i test dipstick relativi all’AMH, si sarebbe potuto evitare un numero significativo di rinvii e valutazioni inutili.