DISCUSSIONE
L’aspetto clinico più comune delle epule fibrose è la crescita di tessuto ben delimitato, di superficie liscia, di solito con mucosa di colore normale, base sessile o peduncolata, di consistenza dura, di solito localizzato sul mascellare anteriore, nella papilla interdentale.2,6,7 Sebbene queste caratteristiche siano coerenti con il nostro caso, la segnalazione di un’epulide fibrosa di queste dimensioni8,9,10 o di una lunga evoluzione sono insolite.7
C’è qualche dubbio se questa lesione rappresenti una neoplasia o una condizione reattiva. I risultati istopatologici sono coerenti con Tajima,3 dove l’epulide fibrosa era composta da fibroblasti proliferanti e fibre di collagene con un grado minimo di infiltrazione di cellule infiammatorie e dilatazione vascolare. Questa evidenza è la condizione più affidabile per fare la diagnosi differenziale. Sebbene diversi autori abbiano riportato casi di una neoplasia simile all’epulide, il fibroma collageno (fibroblastoma desmoplastico) ha origine nel cavo orale;11,12,13 siamo d’accordo con questi autori che il fibroma collageno è un’entità rara, senza segni di infiammazione. Tuttavia, considerando l’epulide fibrosa, non siamo d’accordo con Shimoyama et al.11 che la dimensione distinta neoplasia. Questo caso dimostra che l’epulide può raggiungere dimensioni insolitamente grandi causando una notevole deformità facciale, una presentazione estrema e insolita di una condizione reattiva. La sfida più grande per un clinico è arrivare ad una diagnosi definitiva.4 La gengiva è comunemente colpita da lesioni non neoplastiche e neoplastiche, queste ultime solitamente caratterizzate da una crescita progressiva che può essere benigna o maligna. Inoltre, la grande maggioranza delle escrescenze localizzate della gengiva sono considerate di natura reattiva piuttosto che neoplastica.14
Le iperplasie infiammatorie fibrose possono verificarsi su qualsiasi superficie della mucosa orale come crescita peduncolata o sessile. Sulla gengiva, una lesione simile è spesso chiamata epulis, cioè una crescita sulla gengiva. La maggior parte rimane piccola, e le lesioni di più di 1 cm di diametro sono rare sulle guance, sulla lingua e sul pavimento della bocca, forse perché il trauma masticatorio limita le loro dimensioni attraverso la necrosi e l’ulcerazione.1 Diversi autori hanno osservato che il fibroma irritativo è più comune nelle donne adulte. Inoltre, la loro ricerca non ha trovato alcuna differenza marcata nella localizzazione del fibroma irritativo tra le mascelle superiori e inferiori.1,15 Carbone e colleghi14 hanno riportato una frequenza significativamente maggiore e una distribuzione del sito nella mascella rispetto alla mandibola (9/2).
Il trattamento di solito include l’escissione completa della lesione e un accurato curettage dell’area a causa della sua origine dal periostio e dalle cellule del legamento parodontale per prevenire le recidive. L’estrazione dei denti vicini di solito non è considerata necessaria a meno che non ci sia un esteso coinvolgimento osseo sottostante.1,4,7,16 Gli strumenti più utilizzati sono il bisturi chirurgico o elettrico, ma nei casi in cui si sospetta un’importante componente vascolare della lesione intraoperatoria, il bisturi elettrico o il laser CO2 sono teoricamente di scelta poiché permettono un campo chirurgico incruento.16 In questo caso, l’escissione semplice ma controllata del peduncolo minimo con un bisturi chirurgico e una buona tecnica di sutura di base hanno permesso di ridurre il rischio di emorragia. Crediamo che l’escissione controllata della membrana parodontale adiacente, del periostio e dell’osso alveolare, e la pianificazione radicolare eseguita per eliminare le irritazioni siano state essenziali per evitare la recidiva. Un’escissione chirurgica conservativa con recontouring gengivale è stata preferita per l’assenza di invasione ossea e l’evidente aggressività della chirurgia classica.
Il termine ‘epulis’ (dalle parole greche ‘epi’ – sopra- e ‘oulon’ -gomme-) è stato usato per la prima volta da Virchoff nel 1864, e ha generato grandi controversie nel suo uso.7,16 La Classificazione Internazionale delle Malattie è pubblicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ed è usata per promuovere la comparabilità internazionale nella classificazione delle condizioni per essere più adatta a scopi epidemiologici generali e alla valutazione dell’assistenza sanitaria. Secondo l’attuale decima revisione (ICD-10), l”epulide fibrosa’ è codificata come un tipo di ‘altri disturbi della cresta gengivale ed edentula’ (K06.8).17 Coincidiamo con Tamarit-Borràs e colleghi16 dove il termine ‘iperplasia’ è più appropriato poiché si riferisce alla crescita del tessuto in questi casi, dove la determinazione della durata della lesione e il suo fattore eziologico irritativo cronico si basano sull’entità della componente fibrosa esistente. Infatti, il termine ‘iperplasia infiammatoria reattiva localizzata’ è stato usato più appropriatamente per descrivere lesioni come il granuloma piogenico/tumore della gravidanza, il granuloma fibroblastico calcificante, il fibroma ossificante periferico, il polipo fibroso-epiteliale, l’iperplasia fibrosa, l’iperplasia da irritazione della dentiera (epulis fissuratum), il granuloma a cellule giganti periferico e l’epulis fibrosa.15