DISCUSSIONE
Il nostro studio ha trovato che l’intervento della semplice griglia dei farmaci ha portato a una diminuzione statisticamente e clinicamente significativa del numero di farmaci e dosi. Abbiamo escluso gli antibiotici e altri farmaci a breve termine ed esaminato solo i farmaci prescritti a tempo indeterminato. Infatti, il numero di farmaci e dosi nel gruppo di intervento è diminuito, mentre il numero di farmaci e dosi nel gruppo di controllo è aumentato. Queste differenze persistevano dopo il controllo di fattori come la presenza di un farmacista clinico, la durata del soggiorno e il numero di diagnosi di dimissione. Il numero mediano di farmaci in diverse classi terapeutiche, compresi i farmaci del sistema nervoso centrale, gastrointestinali e respiratori, ormoni/sintetici, vitamine, antistaminici e antimicrobici, è diminuito nel gruppo di intervento ed è aumentato nel gruppo di controllo. Diversi farmaci individuali sono cambiati significativamente tra il gruppo di intervento e quello di controllo. L’elenco includeva farmaci che, in uno studio precedente, risultavano essere prescritti in modo inappropriato a causa della duplicazione (broncodilatatori, antidepressivi), dell’indicazione (multivitaminici) e della durata del trattamento (lassativi, multivitaminici).13 La cimetidina, che è stata precedentemente associata a un uso eccessivo,14,15 è stata ridotta solo nel gruppo di intervento. Inoltre, questa lista includeva anche l’amitriptilina, un farmaco che generalmente dovrebbe essere evitato negli anziani.16 Allo stesso tempo, siamo stati incoraggiati dalla lista dei farmaci che non sono cambiati con il nostro intervento. Per ragioni di sicurezza, ci saremmo preoccupati se farmaci come i β-bloccanti, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, la digossina o il warfarin fossero stati ritirati in numero significativo.
Interventi precedenti volti a incidere sulla polifarmacia hanno avuto risultati variabili. Diversi studi hanno suggerito, tuttavia, che un intervento rivolto ai medici potrebbe avere successo. Kroenke e Pinholt hanno fatto delle raccomandazioni ai medici che si occupano di pazienti con 5 o più farmaci, e hanno diminuito il numero di farmaci per paziente da 5,9 a 5,4.6 Meyer et al. hanno confrontato un intervento semplice con un intervento più intensivo nei pazienti che prendono 10 o più farmaci. Oltre a un gruppo di controllo, i fornitori di un gruppo hanno ricevuto una lettera che chiedeva loro di affrontare la polifarmacia, e il terzo gruppo ha ricevuto una revisione della cartella e raccomandazioni dettagliate. Le notifiche intensive e semplici hanno portato entrambe a riduzioni significative a 4 mesi, ma non c’era alcuna differenza tra i gruppi di notifica intensiva e semplice. Da notare che queste differenze con il gruppo di controllo non esistevano più a 12 mesi.7 Hamdy et al. hanno affrontato il problema della polifarmacia nell’ambito delle cure estese con un intervento semplice. Se un paziente assumeva più di 10 farmaci, il medico di quel paziente veniva informato e gli veniva chiesto di rivedere i farmaci. Durante il periodo di studio di 5 anni, il numero di pazienti che assumevano 10 o più farmaci è diminuito da 67 a 9, e il numero medio di farmaci per paziente è diminuito da 5,5 a 4,6.17 Hanlon e colleghi hanno valutato l’effetto di un intervento di 12 mesi del farmacista clinico che ha coinvolto pazienti anziani dell’ospedale militare e i loro medici di base in uno studio randomizzato e controllato. Il numero di farmaci per paziente nel gruppo di intervento è diminuito da 7,6 a 6,9, anche se questo risultato non era statisticamente diverso dal gruppo di controllo.9
A partire da questi studi precedenti, abbiamo teorizzato che il nostro intervento semplice ma visivamente convincente avrebbe incoraggiato i medici ad affrontare la politerapia. La griglia dei farmaci aveva lo scopo di richiamare il problema alla loro attenzione. Volevamo impressionare i medici su ciò che i pazienti stavano cercando di ottenere prendendo i loro farmaci ogni giorno. Intenzionalmente, questa era la portata del nostro intervento. Abbiamo ritenuto che le raccomandazioni della revisione della cartella clinica avrebbero richiesto molto tempo e quindi sarebbero state poco pratiche. Allo stesso tempo, volevamo permettere ai medici l’autonomia di fare solo quei cambiamenti con i quali erano a loro agio. Per aiutare l’implementazione pratica della griglia di medicazione, volevamo anche limitare la spesa dell’intervento. Pertanto, gli specializzandi nello studio non hanno ricevuto un’istruzione aggiuntiva. Con un software di base, anche la generazione della griglia potrebbe essere automatizzata.
Un aspetto particolarmente incoraggiante di questo studio è stata la risposta dei medici all’intervento. I medici erano generalmente ricettivi all’idea di colpire la polifarmacia, e sembravano colpiti dalla difficoltà di alcuni regimi dei pazienti. Una preoccupazione persistente è che il tempo avrebbe diminuito la novità della griglia e minimizzato l’impatto. Poiché il nostro intervento è durato solo 5-7 settimane, era improbabile che questo problema si verificasse. Per questo motivo, non abbiamo fornito la griglia a tutti i pazienti. Con il criterio di inclusione di almeno 5 farmaci, abbiamo evidenziato questi pazienti. La scelta di almeno 5 farmaci è piuttosto arbitraria, e forse concentrarsi su pazienti con più farmaci o dosi aumenterebbe la potenza dell’intervento.
Per sostenere l’impatto dell’intervento dopo la dimissione sarebbero necessari altri sforzi oltre alla griglia dei farmaci. Cambiamenti importanti nel regime dei farmaci durante un ricovero possono non essere comunicati bene al fornitore di cure primarie. Nel nostro ospedale, i pazienti ricevono un riassunto dattiloscritto dei farmaci dimessi e vengono istruiti a portare questo riassunto al loro prossimo appuntamento con il loro fornitore di cure primarie. Inoltre, l’educazione del paziente al momento della dimissione è essenziale se si verificano cambiamenti significativi dei farmaci. Altrimenti, i pazienti potrebbero prendere i farmaci prescritti in precedenza insieme o al posto dei farmaci di dimissione. Omori et al. hanno scoperto che questi errori erano più probabili con un maggior numero di cambiamenti nel regime durante il ricovero.18 La maggiore preoccupazione per questi errori è il rischio di reazioni avverse ai farmaci. Questi risultati erano al di là dello scopo di questo studio, anche se sarebbero un aspetto importante di un ulteriore lavoro in questo settore. Con un’adeguata educazione del paziente e un contatto ambulatoriale, il regime semplificato ha il potenziale per diminuire questi errori. Diversi studi precedenti hanno scoperto che l’uso di più farmaci è fortemente associato allo sviluppo di reazioni avverse ai farmaci, e il rischio aumenta con l’aumentare dell’uso dei farmaci.19-21
Oltre a quelli menzionati sopra, ci sono diverse potenziali limitazioni a questo studio. A causa di motivi logistici associati alla programmazione dei residenti, non abbiamo randomizzato i residenti. Con risorse limitate, la raccolta dei dati non poteva essere eseguita in modo cieco. Inoltre, dato che il nostro studio ha coinvolto veterani maschi e personale di casa, la generalizzabilità dei nostri risultati può essere limitata.
I medici, i pazienti e l’industria farmaceutica hanno tutti contribuito allo sviluppo della politerapia. Con i progressi dell’industria farmaceutica e i cambiamenti nelle prestazioni dell’assicurazione sanitaria, il consumo di farmaci sta aumentando. Poiché la popolazione invecchia e vive con più malattie croniche, i pazienti possono richiedere e pretendere più farmaci. Inoltre, i gruppi di medici hanno sviluppato linee guida di pratica clinica che spesso coinvolgono più farmaci. Combattere la politerapia richiederà chiaramente interventi rivolti a tutte le parti coinvolte, compresi medici, farmacisti e pazienti. Il nostro studio si è rivolto ai medici che si occupano di pazienti ricoverati, e il nostro intervento piuttosto semplice ha ridotto la complessità del regime farmacologico in questa popolazione. Questo risultato non ha richiesto un ampio intervento educativo. Quando il problema è stato portato alla loro attenzione, i medici sono stati efficaci nella riduzione della complessità dei regimi farmacologici.