Discussione
Le caratteristiche iniziali del Lupus-Cerebritis possono essere potenzialmente fuorvianti e possono creare un dilemma diagnostico significativo. La gamma dei sintomi neurologici varia da caratteristiche non specifiche come depressione, ansia, mal di testa e convulsioni, mentre i sintomi gravi (convulsioni importanti, problemi di vista, vertigini, cambiamenti di comportamento, ictus o psicosi) si incontrano comunemente nel 15% dei casi. L’identificazione tempestiva del Lupus-Cerebrite è estremamente difficile e impegnativa. Non esiste un test di laboratorio o radiologico definitivo per confermare una possibile diagnosi. La valutazione delle caratteristiche cliniche con la presenza di anticorpi nel siero e nel liquor sono necessari per concludere la diagnosi. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale del LES può verificarsi, in associazione con altre manifestazioni sistemiche della malattia o in modo isolato. I segni neurologici possono essere classificati in focali, aspecifici e neuropsichiatrici.
La perdita del normale meccanismo di controllo del sistema immunitario è la risposta patologica di base nel LES, con conseguente perdita di inibizione della risposta autoimmune del corpo. Al contrario, l’aumento dei livelli plasmatici dei prodotti di degradazione del complemento (C3a, C3d) e la formazione di immunocomplessi nei tessuti sono precipitati da un sistema del complemento potenziato. Gli auto-anticorpi circolanti si formano a causa del reclutamento di linfociti B da questi immunocomplessi. Questi autoanticorpi possono essere presenti nel sistema anche prima della presentazione del quadro clinico completo del LES. La risposta infiammatoria del sistema autoimmune, precipitata da un’aumentata concentrazione di citochine, si verifica durante qualsiasi esacerbazione del LES. Gli immunocomplessi circolanti precipitano le risposte infiammatorie causando la rottura della barriera emato-encefalica. Il C5a, un altro sottoprodotto dell’attivazione del complemento, è stato identificato come un fattore responsabile di tali effetti dirompenti, che potrebbe anche essere controllato con l’aiuto di un antagonista del recettore C5a o di un anticorpo C5a. Quindi, si può ipotizzare che l’assenza di una via alternativa funzionale del complemento allevii la cerebrite lupica. Questi risultati sperimentali hanno spinto i ricercatori a suggerire approcci neuroprotettivi alternativi al trattamento del LES. La via alternativa potrebbe servire come bersaglio terapeutico per la Lupus Cerebritis, poiché è il meccanismo chiave attraverso il quale l’attivazione del complemento avviene nel cervello.
I microinfarti e le trombosi sono per lo più causati da anticorpi antifosfolipidi. Gli anticorpi antifosfolipidi sono uno dei molteplici auto-anticorpi nel LES che possono essere associati a trombosi locale arteriosa o venosa, diatesi emorragica, mielopatia e aborto spontaneo. La vasculite non è rara nel Lupus-Cerebritis, spesso presentandosi con convulsioni, e si verifica nel 10% dei pazienti con lupus cerebrale.
La coagulopatia, descritta come una sindrome antifosfolipidantibodysyndrome, è precipitata da due anticorpi, cioè anticardiolipina e anticoagulante lupico, che sono spesso associati ai casi di Lupus Cerebritis. Gli anticorpi anticardiolipina causano cambiamenti patologici, tra cui danni endoteliali, aggregazione piastrinica, infiammazione e fibrosi, mentre l’anticorpo lupus anticoagulante prolunga il processo di coagulazione. Varie manifestazioni di disturbi simili all’ictus, come emboli polmonari, aborto, trombocitopenia e trombi arteriosi o venosi, si vedono nel 30-50% dei pazienti con LES. La seconda paziente con menorragia era affetta da un disturbo della coagulazione.
Uno studio del CSF può indicare la possibilità di un coinvolgimento del SNC nel LES per la presenza di pleocitosi con una conta cellulare tipicamente tra 100-300 cellule per mm3, con predominanza di linfociti come nel caso di entrambi i casi riportati precedentemente nel testo. Il CSF mostra anche alti livelli di proteine nei pazienti con Lupus-Cerebrite. L’interleuchina-6 e l’interferone alfa possono essere significativamente più alti nel CSF dei pazienti con Lupus-Cerebrite. Nelle manifestazioni gravi, il CSF a volte ha livelli elevati di ossido nitrico. I ricercatori hanno suggerito che la presenza di nitrati o nitriti nel CSF potrebbe essere usata per monitorare la progressione della cerebrite. Gli autoanticorpi reattivi ai neuroni o gli anticorpi linfocitotossici (LCA) sono visti nel CSF dell’80% dei casi di Lupus Cerebritis.
I livelli di anticorpi nel siero sono valutati per diagnosticare il Lupus Cerebritis. Gli anticorpi antifosfolipidi, gli anticorpi lupus-anticoagulanti (cioè IgG, IgA, IgM) gli anticorpi antineuronali, gli anticorpi cross-reattivi dei linfociti cerebrali, gli anticorpi antiribosomal P, gli anticorpi antifosfolipidi, gli anticorpi anti-ganglioside e gli anticardiolipina sono comunemente rilevati nel siero di tali pazienti. I componenti del complemento (C3 e C4) della cascata della coagulazione mostrano basse concentrazioni nel siero e nel CSF. La determinazione di un marcatore immunologico nel CSF è più specifica del coinvolgimento del SNC rispetto a quella del siero. C’è ancora una ricerca in corso per qualsiasi marcatore anticorpale specifico come gold standard per la diagnosi di laboratorio di routine, per il lupus neuropsichiatrico.
La tomografia computerizzata nel Lupus-Cerebritis può mostrare caratteristiche variabili come cervello normale o atrofia cerebrale, calcificazione, infarti, emorragia intracranica, o raccolte di liquido subdurale. Anomalie EEG sono viste nel 50-90% dei casi. Una risonanza magnetica è uno strumento diagnostico più sensibile per il Lupus-Cerebrite. Una risonanza magnetica anormale è vista in pazienti che hanno presentato convulsioni. Tuttavia, nessuno di questi strumenti di imaging può fornire un indizio definitivo verso la diagnosi di LES neuropsichiatrico. Attualmente si stanno applicando tecnologie neurodiagnostiche superiori, vale a dire la spettroscopia a risonanza magnetica, l’imaging pesato a diffusione e perfusione e l’imaging a trasferimento di magnetizzazione, per arrivare alla diagnosi precoce e definitiva del lupus eritematoso sistemico neuropsichiatrico.
Abbiamo descritto qui due casi di Lupus-Cerebritis, con caratteristiche di presentazione diverse. Il primo paziente aveva un coinvolgimento del SNC che rappresentava un’encefalite limbica. Tuttavia, non sono stati trovati né segni meningei né riflessi patologici. La diagnosi di LES in questo caso si basava sulla presenza di sierosite (versamento pleurico, versamento pericardico, ascite), anemia, pancitopenia, rash discoide e neuropatia, con livelli molto alti di ANA e anti-DsDNA. Anche se le condizioni generali del paziente andavano e venivano con il corso naturale della malattia, non siamo riusciti a ottenere una risposta dal trattamento, e lo scenario si è complicato con infezioni superaggiunte e complicazioni iatrogene. Fortunatamente, non era troppo tardi quando un’indicazione era disponibile e la diagnosi è stata fatta.
Il secondo caso è stato diagnosticato prima, poiché c’erano suggerimenti di disordine del tessuto connettivo. I rapporti di laboratorio e i risultati radiologici sono stati presto disponibili e il trattamento è stato iniziato. Il recupero è stato più precoce e le complicazioni sono state molto meno nel secondo paziente.
Il secondo caso è stato diagnosticato prima, poiché i rapporti di laboratorio e i risultati radiologici erano presto disponibili e il trattamento è stato iniziato.