Discussione
Tradizionalmente, è stato riportato che circa il 50% delle lesioni della ghiandola lacrimale ha origine da elementi epiteliali e il 50% è di origine non epiteliale. Tra i tumori epiteliali, il 50% sono adenomi pleomorfi, il 25% sono carcinomi adenoidei e il resto sono altri tipi di carcinoma. Delle lesioni non epiteliali, il 50% sono tumori linfoidi e il 50% sono lesioni infiammatorie.7-9 Ci sono stati molti studi che esaminano le lesioni della fossa lacrimale, riportando diverse incidenze che riflettono bias di selezione a seconda dell’istituzione in cui i pazienti sono stati reclutati e diverse località geografiche.4 In questo studio, il 43,15% dei pazienti aveva lesioni infiammatorie, il 26,71% aveva lesioni linfoproliferative, il 21,92% aveva lesioni di origine epiteliale, e l’8,22% aveva varie lesioni rare (5,48% dacriops, e 2,74% emangioma).
Shields et al ha pubblicato una grande serie di 142 casi di lesioni della ghiandola lacrimale. Hanno riportato il 64% di lesioni infiammatorie, il 22% di lesioni di origine epiteliale (12% adenoma pleomorfo, 6% dacriops, e 4% tumori epiteliali maligni). Infine, il 14% dei loro casi erano lesioni linfoidi.1 Ohtsuka et al hanno esaminato 244 tumori orbitali, di cui 86 pazienti avevano lesioni della ghiandola lacrimale. Il loro studio non ha incluso lesioni di origine infiammatoria. Hanno registrato il 58,1% di lesioni linfoidi e il 41,9% di lesioni epiteliali (24,4% adenoma pleomorfo, 10,6% cisti dermoidi e 6,9% tumori epiteliali maligni).10 Ng et al hanno riportato il 44% di lesioni infiammatorie, il 30% di lesioni epiteliali (22% adenoma pleomorfo, 4% carcinoma adenoidocistico e 4% cisti dermoidi) e il 26% di lesioni linfoidi.4 Questi rapporti, insieme al nostro studio, mostrano che le lesioni infiammatorie sono la forma più comune di lesioni della fossa lacrimale, seguite da lesioni linfoproliferative ed epiteliali, con incidenze variabili.
I disturbi infiammatori della ghiandola lacrimale includono una vasta gamma di processi patologici. La dacriogenite acuta potrebbe essere batterica o virale e di solito è unilaterale. I pazienti si presentano con segni di infiammazione come eritema e tenerezza locale. Essi tendono a rispondere rapidamente al trattamento appropriato.11,12 La dacriogenite cronica può seguire un’infezione acuta o può essere causata da sarcoidosi, malattia di Graves, granulomatosi di Wegener, sindrome di Sjogren, o può essere idiopatica. La ghiandola lacrimale è il secondo sito più comune per la malattia infiammatoria orbitale idiopatica (IOID). È difficile distinguere la dacriogenite cronica dai tumori infiltrativi della ghiandola lacrimale sull’imaging. La TC di questi pazienti di solito mostra un ingrandimento oblungo da lieve a moderato con un miglioramento da moderato a intenso. La IOID può mostrare un coinvolgimento del retto laterale con sclerite e fluido nella capsula di Tenone.6,11,13
Gli studi sulle lesioni linfoidi annessiali oculari hanno dimostrato che la sede più comune per queste lesioni è l’orbita, seguita dalla congiuntiva e dalle palpebre. Poiché molti di questi studi non hanno separato le lesioni della ghiandola lacrimale da quelle di altre origini, è difficile tracciare l’incidenza delle prime. Tuttavia, nella più grande serie di linfomi oculari riportata, circa il 20% erano linfomi della ghiandola lacrimale.14-16 L’orbita manca sia di una popolazione nativa di linfociti che di canali linfatici e, pertanto, rappresenta un sito extralinfatico. È ormai noto che gli organi della mucosa contengono una parte del sistema immunitario specifico, denominato tessuto linfoide associato alla mucosa (MALT). L’evidenza di un sistema immunitario mucosale nella mucosa oculare umana è aumentata nel corso degli anni. Il tessuto linfoide è stato mostrato nella congiuntiva, nella ghiandola lacrimale e nel sistema di drenaggio lacrimale. La presenza accettata di popolazioni linfoidi sulla superficie oculare e negli annessi ha portato al concetto di tessuto linfoide associato all’occhio (EALT), una nuova componente del sistema immunitario della mucosa del corpo.17-21
Il linfoma maligno è stato registrato come più comune dell’iperplasia linfoide benigna in molti rapporti. Shields et al hanno riportato che il 70% delle lesioni linfoidi della ghiandola lacrimale erano maligne.22 Un rapporto simile del 68% è stato registrato da Ohtsuka et al e il 79% da Farmer et al.10,17 Il linfoma maligno ha rappresentato il 71,79% delle lesioni linfoidi della ghiandola lacrimale in questa serie. Radiologicamente, è difficile differenziare un tumore benigno non epiteliale da un linfoma maligno. Le lesioni infiammatorie e linfoproliferative tendono a coinvolgere l’intero aspetto della ghiandola lacrimale. Appaiono come lesioni diffuse migliorate che dimostrano le caratteristiche dei tessuti molli nella TC e nella RMN.23 Recentemente, i rapporti radiologici hanno fatto riferimento al valore del coefficiente di diffusione apparente (ADC) ponderato nella RMN nella diagnosi del linfoma della ghiandola lacrimale. È stato osservato che i linfomi hanno ADC significativamente inferiori a quelli della maggior parte delle altre lesioni lacrimali. Questo può essere probabilmente legato a una maggiore cellularità, un alto rapporto tra nucleo e citoplasma, e meno spazio extracellulare e quindi meno movimento casuale dell’acqua. Questa informazione aggiuntiva migliora l’accuratezza diagnostica della RM con sensibilità e specificità superiori al 90%, riducendo di conseguenza il numero di biopsie non necessarie con conseguenti implicazioni per la cura del paziente.24-26
Tra i pazienti dello studio, il 21,92% aveva lesioni di origine epiteliale: il 16,44% dei quali erano tumori epiteliali; il 54% dei tumori epiteliali era maligno, mentre il 46% era benigno. Molti autori riportano un intervallo simile del 50% di tumori epiteliali benigni e maligni della ghiandola lacrimale.2,27,28 Altri rapporti hanno registrato che i tumori benigni sono nell’ordine del 70% dei tumori epiteliali della ghiandola lacrimale.1,29,30 Questa variazione può derivare dalle diverse istituzioni e centri di riferimento da cui sono stati reclutati i pazienti. L’età media dei pazienti con tumori epiteliali maligni (55,46 anni) era relativamente maggiore di quella dei pazienti con tumori epiteliali benigni (49,18 anni). Il carcinoma adenoidocistico era la forma più comune di tumori epiteliali maligni (53,84%); questo è stato riportato anche da molti autori.1,30-32 Wright et al hanno riferito che i pazienti con carcinoma adenoidocistico tendevano ad essere più giovani di quelli con adenocarcinoma o tumori misti maligni, e tutti i pazienti che presentavano meno di 30 anni di età avevano carcinoma adenoidocistico.31 Due pazienti con tumori epiteliali maligni in questo studio erano più giovani di 30 anni, ed entrambi avevano un carcinoma adenoidocistico.
Clinicamente, i tumori epiteliali benigni si presentano come tumori indolori, a crescita lenta nella palpebra superiore laterale con proptosi e spostamento inferomediale del globo. D’altra parte, il dolore è un sintomo importante della malignità della ghiandola lacrimale, e i sintomi di solito esistono per meno di 1 anno.30,31,33,34 La differenziazione tra tumori epiteliali benigni e maligni della ghiandola lacrimale deve essere ottenuta su base clinica e radiologica, poiché gli adenomi pleomorfi hanno un alto tasso di recidiva se le cellule tumorali si disperdono nei tessuti adiacenti durante l’escissione o la biopsia. Questa recidiva ha il rischio di essere maligna.27,34 Rose et al hanno proposto un piano diagnostico per la diagnosi delle masse persistenti della ghiandola lacrimale, tenendo conto dei criteri clinici e radiologici. Hanno dato un punteggio di -1 o +1 a ciascuno dei seguenti criteri: durata dei sintomi (meno o più di 10 mesi), dolore persistente (presente o assente), massa ben definita in radiologia, modellamento della massa al globo, calcificazione del tumore e distruzione ossea. Hanno dichiarato che un punteggio totale da -8 a +2 favorisce la diagnosi di malignità, mentre un punteggio da +3 a +8 è probabilmente un adenoma pleomorfo per l’escissione totale senza biopsia preliminare.34 D’altra parte, l’aspirazione con ago sottile può fornire un grande vantaggio ai chirurghi oftalmici che operano abitualmente in modo più conservativo. Alcuni rapporti hanno indicato che l’aspirazione con ago sottile è uno strumento affidabile ed efficace nella diagnosi e nella gestione dei tumori epiteliali primari della ghiandola lacrimale.35
In questo studio, il 5,48% dei pazienti aveva cisti dermoidi. Le lesioni dermoidi ed epidermoidi sono il risultato del sequestro dello sviluppo dell’ectoderma all’interno delle linee di sutura delle ossa orbitali. Non sono veri tumori della ghiandola lacrimale, ma nascono da resti epiteliali nella fossa lacrimale. Possono presentarsi a qualsiasi età; l’intervallo di età registrato è 10-91 anni.36,37
In conclusione, le lesioni della fossa lacrimale mostrano un’ampia gamma patologica. Le lesioni infiammatorie sono le più frequenti, seguite dalle lesioni linfoproliferative ed epiteliali. Le lesioni maligne sono la forma più comune tra le lesioni linfoidi e rappresentano circa la metà dei tumori epiteliali. L’analisi dei criteri clinici e radiologici è utile per ottenere una diagnosi provvisoria, ed è fondamentale quando si sospetta un tumore epiteliale della ghiandola lacrimale.