Discussione
L’intussuscezione ha un aspetto caratteristico sull’ecografia. Utilizzando un gel caldo e un trasduttore lineare da 10 MHz, l’esaminatore inizia l’esame ecografico dal cieco nel quadrante inferiore destro dell’addome e si sposta gradualmente verso il quadrante superiore destro allineando il trasduttore in un orientamento trasversale al colon fino a quando si incontra l’area di intussuscezione; quest’area a volte si presenta come una massa palpabile.6,10 In visione longitudinale, il caratteristico segno del forcone di fieno o sandwich è formato da tre aree parallele ipoecogene separate da zone iperecogene. Queste zone rappresentano gli intussucipiens dilatati che contengono l’intussuceptum ed è considerato patognomonico per l’intussuscezione.15 In alternativa, l’aspetto di un segno pseudokidney si forma se l’intussuscezione è curva e quando il mesentere è visto solo su un lato dell’intussusceptum.16 Il segno dello pseudokidney è più comunemente visto in vista sull’asse lungo.17 In vista assiale, c’è un anello ipoecogeno dalle pareti edematose dell’intussuscipiens intorno ad un centro eco-denso formato dalle interfacce degli strati mucoso e sieroso dell’intussusceptum. Questo segno caratteristico, che va sotto diversi nomi tra cui bulls eye sign, target sign, donut sign, o concentric ring sign, può essere visto anche in anse intestinali normali e con lesioni occupanti spazio.16
Con il suo aspetto caratteristico sull’ecografia, la diagnosi di intussuscezione usando l’ecografia è stata insegnata con successo a medici e altri operatori sanitari dopo sessioni di insegnamento relativamente brevi. Poiché la diagnosi e il trattamento tempestivi sono essenziali per prevenire le complicazioni dell’intussuscezione, tali competenze sono preziose per gli operatori sanitari che lavorano in turni ospedalieri notturni, in centri sanitari comunitari remoti, in paesi del terzo mondo o in altre situazioni in cui i servizi di radiologia non sono facilmente disponibili. Il valore dell’insegnamento della diagnosi ecografica dell’intussuscezione al letto del paziente a medici e infermieri locali in ambienti poveri di risorse senza accesso ai servizi di radiologia è stato riconosciuto in diversi casi internazionali.18,19
C’è stato anche un crescente interesse nell’addestramento all’ecografia al letto del paziente per i medici di emergenza pediatrica e per i borsisti, grazie alla facilità d’uso e all’alta sensibilità riportata nei primi allievi. Uno studio ha dimostrato che sei medici di emergenza pediatrica che hanno completato un corso di un’ora sull’ecografia al letto del paziente sono stati in grado di eseguire l’esame con una sensibilità dell’85%, una specificità del 97%, un valore predittivo positivo dell’85% e un valore predittivo negativo del 97% per la diagnosi di intussuscezione.6 Un altro studio ha scoperto che un corso di formazione di un mese sull’esame ecografico al letto del paziente ha permesso a cinque medici di medicina d’urgenza pediatrica di eseguire l’ecografia al letto del paziente con un valore predittivo positivo simile per l’intussuscezione rispetto all’ecografia eseguita da gastroenterologi esperti.20 Questi studi dimostrano che possono essere utilizzati diversi approcci per insegnare ai principianti come diagnosticare l’intussuscezione con gli ultrasuoni. Questi approcci forniscono ai medici il vantaggio di una diagnosi rapida, con conseguente trattamento tempestivo e riduzione della durata della permanenza nel pronto soccorso, benefici che sono stati sottolineati anche in questo studio e in altri casi di studio sull’ecografia al letto del paziente da parte di medici di medicina d’urgenza.21
Il nostro caso illustra che le applicazioni ecografiche possono essere insegnate rapidamente anche agli specializzandi di pediatria generale che lavorano nel pronto soccorso. Sebbene gli esami ecografici pediatrici possano essere insegnati in alcuni programmi di residenza pediatrica, non fanno parte del curriculum richiesto nei programmi di residenza di pediatria generale degli Stati Uniti.22 Dal 2010, agli specializzandi in pediatria dell’Università delle Hawaii vengono insegnate le abilità ecografiche al letto del paziente durante la loro residenza, mentre ruotano nel pronto soccorso pediatrico. L’attenzione durante il secondo anno di residenza consiste in lezioni didattiche, insegnamento pratico con pazienti pediatrici, comprensione del layout della macchina ad ultrasuoni e dei diversi trasduttori, e familiarizzazione con i concetti di frequenza, profondità ed effetto di guadagno. Semplici esami ecografici al letto, come la valutazione del volume della vescica prima del cateterismo uretrale e l’identificazione di ascessi e corpi estranei, sono insegnati da un medico di emergenza pediatrica certificato RDMS. Durante il terzo anno di residenza, agli specializzandi pediatrici vengono insegnate applicazioni più avanzate di ecografia pediatrica d’emergenza, come la valutazione del pneumotorace, il versamento dell’anca, l’idronefrosi, la patologia addominale e la conferma della riuscita dell’intubazione. L’educazione all’uso degli ultrasuoni al letto può essere un’esperienza preziosa per gli specializzandi in pediatria che si dedicano alle cure primarie, alle sottospecialità, alla salute globale o alla medicina ospedaliera, come illustrato dal nostro case report. Ci può essere un ruolo crescente per l’addestramento agli ultrasuoni all’interno del curriculum di formazione medica per tutti gli specializzandi in pediatria.