Storia

Questa è l’area più soggettiva di punteggio nel punteggio HEART e una possibile controversia tra diversi fornitori di assistenza sanitaria.

Lo studio originale ha suddiviso gli elementi storici in specifici per l’ACS e non specifici per l’ACS come giudicato dall’esperienza clinica dei fornitori praticanti.1 Un punteggio 0, è stato dato per una storia completamente non specifica e un punteggio 2 è stato dato per una storia principalmente specifica. Per un misto di elementi aspecifici e specifici, è stato dato un punteggio di 1.

I ricercatori originali hanno usato la gestalt clinica e hanno preso in considerazione elementi storici come il modello di dolore, l’insorgenza, la durata, la relazione con l’esercizio, la localizzazione, i sintomi concomitanti e la reazione ai nitrati sublinguali. Mentre questo era basato sul giudizio clinico, gli elementi storici erano in qualche modo basati su una precedente revisione clinica che elencava elementi specifici come segue:

Ricerca della storia (leggi: specifica per ACS)

• Dolore al petto che si irradia a una o entrambe le braccia

• Pressione come dolore con associata nausea, vomito, o diaforesi

• Dolore toracico da sforzo

• Risposta del dolore toracico alla nitroglicerina

• Dolore toracico simile a precedente infarto

Anamnesi non preoccupante per ACS (leggi: non specifico per ACS)

• Dolore toracico pleuritico o posizionale

• Dolore toracico riproducibile con la palpazione

• Puntura qualità del dolore

• Dolore localizzato in un’area del torace più piccola di una moneta

È importante notare che per assegnare un punteggio alla storia, gli sviluppatori non hanno preso in considerazione i fattori di rischio o i risultati dell’ECG. Questi sono considerati altrove nel punteggio HEART.

EKG

Due punti sono assegnati per elevazioni o depressioni ST, in assenza di un blocco di branca, LVH o uso di digossina.

Un punto è assegnato per anomalie di ripolarizzazione (nuove o vecchie) senza depressione ST. Una persona può anche ricevere un punteggio di 1 per un blocco di branca o ipertrofia ventricolare sinistra.

Vengono assegnati zero punti per un ECG normale.

Età

Questa componente del punteggio HEART è la più semplice con punteggio come definito nella tabella di cui sopra.

Fattori di rischio

Come nella tabella di cui sopra, non avendo fattori di rischio si ottiene un punteggio di zero punti. Avere 1-2 fattori di rischio produce un punteggio di 1. La cosa importante da notare è che avere almeno 3 fattori di rischio O una “storia di malattia aterosclerotica” comporta un punteggio di 2 punti.

Cosa significa “storia di malattia aterosclerotica”?

• Storia di rivascolarizzazione (PCI o CABG)

• Storia di infarto miocardico

• Storia di ictus ischemico

• Storia di malattia arteriosa periferica

Quindi, un paziente con una storia di qualsiasi malattia di cui sopra dovrebbe automaticamente ottenere un 2 per questa sezione del punteggio HEART.

Che cosa sono stati inclusi come fattori di rischio ai fini dello studio?

• Iperlipidemia

• Ipertensione

• Diabete Mellito

• Fumo di sigaretta (deve aver fumato l’ultima volta entro 90 giorni)

• Famiglia storia di malattia coronarica (non importa se un membro della famiglia aveva più o meno 50 anni)

• Obesità (definita come BMI superiore a 30)

Troponina

Anche, una componente diretta del punteggio HEART con punteggio come sopra.

Alcune note riguardanti il punteggio:

• Lo studio originale e gli studi di convalida non hanno utilizzato la troponina ad alta sensibilità nel calcolo del punteggio HEART

• Gli studi successivi hanno utilizzato la troponina ad alta sensibilità in quello che viene definito “punteggio HEART modificato”. Il punteggio è simile al test convenzionale della troponina come nel grafico sopra.

Come sanno quelli di voi che hanno usato il punteggio HEART, si calcolano tutti i punti e se un paziente ha un punteggio tra 0-3, è considerato a basso rischio e può essere dimesso a casa in sicurezza. Un punteggio tra 4-6 è considerato a rischio moderato e dovrebbe essere ricoverato per ulteriori osservazioni e analisi. Un punteggio di 7-10 è considerato ad alto rischio e si raccomanda un intervento invasivo precoce.

Ora che abbiamo coperto i componenti del punteggio HEART, come menzionato in precedenza, di seguito è riportata una breve revisione dello studio originale. Tuttavia, prima di questo, due avvertenze sull’uso del punteggio HEART:

• Per lo studio originale e i seguenti studi di convalida, sono stati esclusi i pazienti che presentavano solo dispnea o palpitazioni senza dolore toracico associato

• Il punteggio HEART ha dimostrato di essere utile nel distinguere il rischio anche quando si guarda a popolazioni speciali (diabetici, anziani e donne)

Studio originale

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Dolore toracico al pronto soccorso: valore del punteggio HEART. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Disegno dello studio

Studio retrospettivo, in un singolo centro in un ospedale comunitario con 265 letti nei Paesi Bassi

Criteri di inclusione

I pazienti inclusi erano tutti quelli ricoverati al pronto soccorso per dolore toracico, indipendentemente dall’età, le ipotesi pre-ospedaliere e i precedenti trattamenti medici

• I pazienti con STEMI sono stati esclusi

Metodi

Le cartelle dei pazienti sono state riviste e il punteggio HEART è stato calcolato come sopra. Gli endpoint descritti di seguito sono stati identificati e le differenze tra i gruppi sono state analizzate statisticamente.

Endpoints

Miracolo acuto, rivascolarizzazione, morte e endpoint composito di tutti e tre.

Demografia

Totale di 122 pazienti, età media 61 anni, 60% maschi, razza non specificatamente misurata ma popolazione ospedaliera complessiva >95% bianca/caucasica.

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Risultati

Tutti i pazienti:

24% di tutti i pazienti ha raggiunto uno o più degli endpoint di cui sopra

Punteggio HEART medio per tutti i pazienti che non hanno raggiunto un endpoint: 3.71 +/- 1.83

Punteggio medio HEART per tutti i pazienti che hanno raggiunto un endpoint: 6.51 +/- 1.84

Differenza significativa p < 0.0001

Gruppi di punteggio cardiaco:

Per i pazienti con punteggio HEART 0-3, il 2,5% ha raggiunto un endpoint

Per i pazienti con punteggio HEART 4-6, il 20.3% ha raggiunto un endpoint

Per i pazienti con punteggio HEART 7-10, il 73% ha raggiunto un endpoint

Cosa fare con i pazienti a basso rischio?

• In base allo studio originale del punteggio cardiaco, per i pazienti a basso rischio (punteggio HEART 0-3) il rischio di un evento cardiaco avverso maggiore (MACE) era del 2,5%. Il suggerimento originale degli autori di questo studio è che questi pazienti possono essere immediatamente dimessi.

• Altri studi di convalida hanno dimostrato che il rischio di MACE entro 45 giorni è dell’1,9% e di mortalità per tutte le cause dello 0,05%.

• C’è stato anche lo sviluppo del percorso HEART score, che aggiunge una troponina seriale di 3 ore ai pazienti a basso rischio. Nello studio iniziale, 40 pazienti sono stati dimessi dall’ED dopo due troponine negative e nessuno di questi pazienti ha avuto un MACE entro 30 giorni.7

• Una revisione sistematica del 2017 di 9 studi e 11.217 pazienti ha rivelato che l’1,6% dei pazienti a basso rischio avrebbe avuto un MACE a 6 settimane8. Questo studio ha derivato la sensibilità del punteggio HEART al 96,7%. Un’altra revisione sistematica è in corso per convalidare questi risultati e per delineare ulteriormente il valore prognostico del punteggio HEART9

• In definitiva, avere una discussione con questi pazienti su cosa significa basso rischio e arrivare a una decisione condivisa può essere uno strumento utile ma in un paziente con un buon follow-up ambulatoriale, è ragionevole dimettere il paziente senza ulteriori test cardiaci,