April 26, 2018

Dieci consigli per la cistogastrostomia EUS-guidata

Di Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Qual è la modalità di imaging di scelta per valutare una raccolta di liquido pancreatico (PFC) prima del drenaggio guidato dall’EUS?

La tecnica procedurale e la scelta del posizionamento dell’endoprotesi variano a seconda del tipo di PFC su cui si interviene: pseudocisti o necrosi a parete (WON). Anche se la tomografia computerizzata (TC) è più ampiamente disponibile, non quantifica il grado di necrosi con la stessa precisione di una risonanza magnetica (RM) pesata in T2. Se un’opzione è disponibile, la RM dovrebbe essere la modalità di imaging di scelta per valutare una PFC.

1. Dopo che una PFC è stata identificata per il drenaggio, dovrebbe essere sempre eseguito un pancreatogramma per confermare o escludere una perdita del dotto pancreatico?

Non ci sono dati a sostegno dell’esecuzione di routine di un pancreatogramma in tutti i pazienti con una PFC sottoposti a drenaggio transmurale. In una recente meta-analisi di sette studi che includevano 551 pazienti con raccolte di liquido pancreatico (PFC), il 48,8% è stato sottoposto a drenaggio transmurale, il 22,6% a drenaggio transpapillare e il 25,6% a drenaggio combinato. Non c’era alcuna differenza significativa nei tassi di successo del trattamento a breve termine tra le tre tecniche: 79,9%, 80,8% e 87,9%, rispettivamente. Non c’erano anche differenze nei tassi di successo clinico o di recidiva tra le coorti. Una percentuale sostanziale (>55%) di pazienti con WON ha la sindrome del dotto pancreatico disconnesso (DPDS) ed è improbabile che il posizionamento di uno stent transpapillare sia vantaggioso. D’altra parte, nella maggior parte dei pazienti con pseudocisti, il dotto pancreatico è intatto o solo parzialmente interrotto. Quando uno stent di collegamento viene posizionato attraverso la perdita del dotto in questi pazienti, insieme al drenaggio endoscopico transmurale, ripristina l’integrità duttale e facilita una risoluzione più rapida della pseudocisti.

1. Quali sono le osservazioni chiave da fare all’EUS prima di intraprendere il drenaggio del PFC?

A) È importante valutare la presenza di un DPDS. Quando il dotto pancreatico distale termina in un PFC e non può essere tracciato ulteriormente (prossimalmente), il paziente ha probabilmente un DPDS (Figura). Questo è importante perché i pazienti con DPDS tendono ad avere un decorso della malattia più progressivo che giustifica interventi ripetuti o aggiuntivi.

B) La documentazione della pancreatite coesistente è vitale. Se si osserva un PFC isolato ma senza cambiamenti coesistenti di pancreatite, deve essere fatta una diagnosi di neoplasia della cisti.

C) È fondamentale esaminare il parenchima pancreatico prossimale e distale alla PFC per la presenza di una piccola massa ipoecogena, in particolare nei pazienti con pancreatite inspiegabile. Un paziente su 80 che si rivolge al drenaggio del PFC tende ad avere una neoplasia sottostante. Infine, il punto di massima aderenza/apposizione della parete gastrica o duodenale al PFC deve essere il sito scelto per il drenaggio. Questo è particolarmente importante quando si drena un CFP uncinato. Anche se un CFP uncinato può essere visualizzato dallo stomaco, una volta che la dilatazione transmurale viene eseguita per via gastrica, data la mancanza di aderenza, il CFP tende a diventare più piccolo e a “staccarsi” dalla parete gastrica con conseguente perforazione. Pertanto, i CFP uncinati dovrebbero essere drenati preferibilmente attraverso la via trans-duodenale.

1. Quale tipo di stent dovrebbe essere posizionato – stent di plastica o stent metallici ad apertura di lume (LAMS)?

Nessuno studio ben progettato ha definitivamente dimostrato la superiorità di uno stent sull’altro. L’unico vantaggio dimostrato per il LAMS è la facilità di posizionamento, che è importante quando si trattano pazienti molto malati che non possono sopportare procedure prolungate e gli endoscopisti non abili nell’eseguire interventi avanzati che comportano più fasi procedurali. Per il drenaggio di pseudocisti, lo stent di plastica si comporta altrettanto bene del LAMS. Per la WON, dato il lume più ampio, i LAMS possono essere un’opzione migliore in quanto tendono a drenare meglio il contenuto necrotico, ma questa ipotesi resta da dimostrare.

1. Ci sono circostanze specifiche in cui si raccomanda il posizionamento di soli stent di plastica per il drenaggio della PFC?

In un paziente con DPDS, uno stent di plastica può essere lasciato in situ indefinitamente per drenare la ghiandola a monte

(scollegata). Uno stent indwelling diminuisce i tassi di recidiva del DPDS. Inoltre, se uno pseudoaneurisma è osservato in prossimità di un PFC alla TAC, uno stent di plastica ha meno probabilità di causare attrito e indurre un’emorragia ritardata. Infine, se si sospetta la non conformità del paziente, per minimizzare la probabilità di eventi avversi ritardati, si raccomanda il posizionamento di uno stent in plastica.

1. Quando è giustificata la necrosectomia endoscopica?

Una necrosectomia endoscopica non è quasi mai giustificata al trattamento di indice a meno che non ci sia drenaggio del contenuto necrotico (il WON è prevalentemente composto da detriti solidi) dopo il posizionamento dello stent. Rivalutiamo abitualmente il paziente a 72 ore dall’intervento indice per determinare la necessità di intraprendere la necrosectomia in base ai seguenti criteri: (a) mancata risoluzione o nuova insorgenza (post-procedura) della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) o disfunzione d’organo, (b) persistenza di WON (cioè, meno del 25% di riduzione delle dimensioni del WON dopo l’intervento indice) sull’imaging di follow-up e (c) mancanza di risoluzione dei sintomi presentati.

1. Ci sono passaggi specifici che possono essere adottati per massimizzare l’efficienza tecnica quando si esegue la necrosectomia?

Un gastroscopio terapeutico con cappuccio permette di “risucchiare” i detriti nel cappuccio in modo che possano essere rimossi facilmente nello stomaco. Le lance ovali da 15-30 mm sono utili per rimuovere i detriti non aderenti e le lance intrecciate (CaptivatorTM Boston Scientific) per rimuovere i detriti aderenti. Le pinze a mascella lunga consentono la rimozione dei detriti che non possono essere catturati. Una rete può essere usata alla fine della procedura per la rimozione di tutto il materiale non aderente, ma tutto il contenuto liquido deve essere aspirato prima di usare una rete, altrimenti la rete si “inzuppa” e non riesce ad aprirsi adeguatamente. La gentamicina 120mg mescolata con 250 cc di soluzione fisiologica può essere usata ad intermittenza per l’irrigazione durante la procedura e la soluzione fisiologica mescolata con perossido di idrogeno (10% di perossido di idrogeno con uguali quantità di soluzione fisiologica) può essere usata alla fine per ‘sterilizzare’ la cavità. L’uso del perossido di idrogeno all’inizio deve essere evitato in quanto la schiuma oscura la visualizzazione della vascolarizzazione all’interno della cavità.

1. Qual è il peso minimo o l’età di un bambino che può essere sottoposto a drenaggio PFC guidato dall’EUS?

Un ecoendoscopio terapeutico ha un diametro esterno di 14 mm e ha una punta rigida che limita il suo uso in bambini molto piccoli (meno di 18 mesi di età). Nei bambini piccoli, un PFC sintomatico induce una compressione luminale duodenale. Se si incontrano difficoltà tecniche con il passaggio di un ecoendoscopio ad array lineare, allora un duodenoscopio o un gastroscopio terapeutico può essere utilizzato in combinazione con una mini-sonda ad ultrasuoni per guidare il drenaggio transluminale della PFC.

1. Se un paziente ha una PFC persistente dopo il posizionamento di uno stent transmurale, è indicata la cistogastrostomia chirurgica?

La ragione più comune per la persistenza di una PFC dopo il posizionamento dello stent transmurale è un drenaggio inefficace. È probabile che un intervento ripetuto abbia successo in più del 75% dei pazienti anche se la raccolta è infetta. Ci sono diversi suggerimenti tecnici che aiutano a migliorare l’esito del reintervento: a) lavare la raccolta e aspirarne il contenuto prima di distribuire ulteriori stent, b) creare ulteriori tratti transmurali, c) posizionare LAMS per un migliore drenaggio e d) possono essere necessari interventi aggiuntivi come la necrosectomia endoscopica o percutanea.

1. Quando devono essere rimossi i LAMS?

Tradizionalmente, gli stent di plastica vengono rimossi 6-8 settimane dopo il posizionamento. Data la risoluzione più rapida dei PFC dopo il posizionamento dei LAMS, gli stent devono essere rimossi prima. L’inconveniente di non rimuovere un LAMS in modo tempestivo è che lo stent incorporato può erodere in una vasculatura adiacente precipitando l’emorragia.

Per WON, un’imaging di follow-up deve essere eseguito a tre settimane. Se la raccolta necrotica si è risolta o è di 3 cm o meno di dimensione, il LAMS deve essere rimosso. Se la raccolta è persistente o la dimensione della raccolta residua è di 4 cm o più, allora si raccomanda un attento follow-up con la rimozione della LAMS una volta raggiunto l’esito clinico desiderato (risoluzione dei sintomi e WON di dimensioni inferiori a 3 cm).

Per le pseudocisti (nessun detrito o <10-20% di detriti nella raccolta) che drenano rapidamente dopo l’impiego della LAMS, si raccomanda una TC di follow-up in 10-14 giorni e lo stent deve essere rimosso se la raccolta di liquido si è risolto. Una pseudocisti di dimensioni pari o inferiori a 6 cm al momento della presentazione è destinata a drenare molto rapidamente dopo il posizionamento della LAMS. Secondo l’opinione di questo autore, in questi casi può verificarsi un’emorragia già dopo 10 giorni. Pertanto, per le pseudocisti, in particolare quelle di dimensioni inferiori a 6 cm, si raccomanda una TAC di follow-up entro 10 giorni.