I disturbi neuropatici della mano – per i quali i pazienti in genere cercano l’attenzione del medico quando il dolore o la parestesia iniziano a interferire con la loro routine quotidiana – sono comuni e diversi. La capacità di valutare e diagnosticare accuratamente le neuropatie da compressione dell’estremità superiore è fondamentale per i medici delle cure primarie.

La valutazione inizia, naturalmente, con un’accurata anamnesi della malattia attuale e della storia medica passata, che aiuta a definire un’ampia diagnosi differenziale e a identificare le comorbidità. L’esame fisico, compreso l’uso giudizioso di test provocatori, permette di identificare oggettivamente il deficit patologico, valutare la funzione e la coordinazione di più sistemi d’organo e rilevare la disfunzione nervosa. I risultati determinano se sono necessari ulteriori strumenti, come i test elettrodiagnostici.

Abbiamo creato questa guida, dettagliata nel testo, nelle tabelle e nelle figure che seguono, per aiutarvi ad affinare la vostra capacità di diagnosticare accuratamente i pazienti che presentano neuropatie da compressione della mano.

L’anamnesi: Sapere cosa chiedere

Per definire chiaramente i sintomi e la disabilità di un paziente, iniziare con un’accurata anamnesi del disturbo presentato.

Inchiesta sull’insorgenza dei sintomi e sulla cronicità. Il dolore o la parestesia sono iniziati dopo una lesione? I sintomi sono associati all’uso ripetitivo dell’estremità? Si verificano di notte?

Puntualizza la posizione o la distribuzione del dolore o della parestesia. È fondamentale identificare il nervo interessato.1,2 Chiedere ai pazienti di completare un profilo della mano o dell’estremità superiore documentando la posizione e/o il tipo di intorpidimento, formicolio o diminuzione della sensazione. Un diagramma dei nervi periferici responsabili dell’innervazione sensoriale della mano (FIGURA 1) è un modo efficace per selezionare gli individui ad alto rischio di sindrome del tunnel carpale (CTS) o sindrome del tunnel ulnare (UTS).1,2

Un rapporto del paziente come “tutta la mia mano è intorpidita” richiede una domanda di follow-up per determinare se il mignolo è interessato,3 che indicherebbe che il nervo ulnare, piuttosto che solo il nervo mediano, è coinvolto. E se un paziente riferisce di sentirsi come se stesse indossando guanti o muffole, è essenziale considerare la possibilità di una neuropatia sistemica piuttosto che una singola neuropatia periferica.3

Raccogliere le informazioni di base del paziente. Chiedi informazioni sulla dominanza della mano, l’occupazione e la funzione di base, che possono essere critiche nella valutazione e nell’inizio del trattamento.4,5

Rivedere le condizioni sistemiche e i farmaci

Una vasta gamma di comorbidità, come la radicolopatia cervicale, il diabete, l’ipotiroidismo e le carenze vitaminiche (TABELLA 1),6,7 possono essere responsabili di disturbi neuropatici alle mani, e una revisione approfondita dei disturbi sistemici e della storia medica passata è fondamentale. Includere un’anamnesi farmacologica e una revisione delle procedure precedenti, come gli interventi chirurgici post-traumatici della mano o dell’estremità superiore o gli interventi di decompressione del nervo, che possono fornire ulteriori informazioni sull’eziologia della malattia.

I sintomi guidano l’esame fisico, i test provocatori

Segue un esame fisico, compresi i test provocatori, basato sui sintomi riportati, sull’anamnesi e sulla sospetta fonte di compressione del nervo.

La sindrome del tunnel carpale

La STC è la più comune neuropatia periferica.8 I pazienti spesso riferiscono dolore notturno o parestesia nella distribuzione distale del nervo mediano, che comprende la superficie palmare del pollice, dell’indice, del medio e della metà radiale dell’anulare.

I ricercatori hanno identificato 6 criteri clinici standardizzati per la diagnosi di STC. Due criteri – l’intorpidimento principalmente nel territorio del nervo mediano e l’intorpidimento notturno – possono essere accertati durante l’anamnesi della malattia presente; gli altri 4, descritti di seguito, saranno riscontrati durante l’esame fisico.9

Debolezza o atrofia del tendine.9 Iniziate la vostra valutazione ispezionando la muscolatura del tendine per individuare cambiamenti atrofici. L’esame motorio della muscolatura intrinseca innervata dal ramo motorio ricorrente del nervo mediano include la valutazione della forza di abduzione del pollice (valutata applicando resistenza alla base dell’articolazione metacarpofalangea verso il palmo della mano in posizione di massima abduzione) e la forza di opposizione (valutata applicando forza alla MCPJ dalla faccia ulnare).10

Test di Phalen positivo.9 Il test provocatorio per la STC include il test di Phalen (sensibilità 43%-86%, specificità 48%-67%),11 che è un tentativo di riprodurre l’intorpidimento o il formicolio nel territorio del nervo mediano entro 60 secondi di flessione completa del polso. Chiedete al paziente di tenere gli avambracci verticalmente con i gomiti appoggiati al tavolo (permettendo alla gravità di flettere i polsi),12 e di dirvi se si verifica intorpidimento o formicolio.

Segno di Tinel positivo.9 Il segno di Tinel (sensibilità 45%-75%, specificità 48%-67%)11 viene eseguito toccando leggermente il nervo mediano dall’estremità prossimale a quella distale sopra il tunnel carpale. Il test è positivo se risulta parestesia. I test provocatori possono anche includere il test di Durkan, noto anche come test di compressione carpale. Il test di Durkan (sensibilità 49%-89%, specificità 54%-96%)11 consiste nel posizionare il pollice direttamente sopra il tunnel carpale e mantenere una leggera compressione per 60 secondi, o fino a quando viene segnalata parestesia.

Test positivo di discriminazione a 2 punti.9 Per valutare la gravità della malattia CTS, utilizzare la discriminazione a 2 punti per valutare qualitativamente e quantitativamente la sensazione del paziente. La discriminazione a due punti può essere testata, tuttavia, solo se la sensazione di tocco leggero è intatta. In genere viene eseguita applicando leggermente 2 punti di pinza a distanze fisse sufficienti a scottare la pelle, ma alcuni medici hanno usato altri strumenti, come una graffetta modificata.13 Viene quindi registrata la più piccola distanza alla quale il paziente può rilevare 2 stimoli distinti.

I ricercatori hanno riportato una media di 3-5 mm per la discriminazione a 2 punti sulla punta delle dita e una normale discriminazione a 2 punti di 6-9 mm nella superficie volare della mano (TABELLA 2).14,15

Lo scratch collapse test (sensibilità 64%, specificità 99%) è un esame supplementare che utilizza una misura diversa per diagnosticare la CTS.16 Consiste nel grattare leggermente la pelle sopra il tunnel carpale compresso mentre il paziente esegue una rotazione esterna bilaterale sostenuta della spalla in posizione addotta. Una perdita momentanea della resistenza muscolare alla rotazione esterna indica un test positivo.