Neurolisi del plesso celiacoModifica
La neurolisi del plesso celiaco (CPN) è l’ablazione chimica del plesso celiaco. Questo tipo di neurolisi è usato principalmente per trattare il dolore associato al cancro pancreatico avanzato. I tradizionali farmaci oppioidi usati per trattare i pazienti con cancro pancreatico possono dare un sollievo dal dolore inadeguato nelle fasi più avanzate del cancro pancreatico, quindi l’obiettivo della CPN è quello di aumentare l’efficienza del farmaco. Questo a sua volta può portare ad una diminuzione del dosaggio, diminuendo così la gravità degli effetti collaterali. CPN è anche usato per diminuire le possibilità di un paziente di sviluppare una dipendenza per i farmaci oppioidi a causa delle grandi dosi comunemente utilizzate nel trattamento.
Approcci tradizionali CPN e blocchi nervosiModifica
CPN può essere eseguita tramite iniezione percutanea anteriore o posteriore al plesso celiaco. La CPN è generalmente eseguita in modo complementare ai blocchi nervosi, a causa del forte dolore associato all’iniezione stessa. La neurolisi viene comunemente eseguita solo dopo un blocco del plesso celiaco riuscito. La CPN e il blocco del plesso celiaco (CPB) sono diversi in quanto la CPN è un’ablazione permanente mentre la CPB è un’inibizione temporanea del dolore.
Esistono diversi approcci percutanei posteriori, ma nessuna prova clinica suggerisce che una qualsiasi tecnica sia più efficiente delle altre. Gli approcci posteriori utilizzano generalmente due aghi, uno su ogni lato del corpo vertebrale L1 che punta verso il corpo vertebrale T12.
Aumentare la diffusione dell’iniezione può aumentare l’efficacia della neurolisi.
La neurolisi endoscopica guidata dagli ultrasuoniModifica
La neurolisi guidata dagli ultrasuoni endoscopici (EUS) è una tecnica che esegue la neurolisi utilizzando un ecoendoscopio lineare. La tecnica EUS è minimamente invasiva e si ritiene che sia più sicura dei tradizionali approcci percutanei. La tecnica di neurolisi guidata dall’EUS può essere usata per colpire il plesso celiaco, il ganglio celiaco o il plesso largo nel trattamento del dolore associato al cancro pancreatico.
La neurolisi del plesso celiaco guidata dall’EUS (EUS-CPN) viene eseguita con un ecoendoscopio a visione obliqua o in avanti e viene passata attraverso la bocca nell’esofago. Dalla giunzione gastroesofagea, l’imaging EUS permette al medico di visualizzare l’aorta, che può poi essere tracciata fino all’origine dell’arteria celiaca. Il plesso celiaco stesso non può essere identificato, ma viene localizzato rispetto all’arteria celiaca. La neurolisi viene quindi eseguita con un ago spray che disperde un agente neurolitico, come l’alcool o il fenolo, nel plesso celiaco.
L’EUS-CPN può essere eseguita unilateralmente (centralmente) o bilateralmente, tuttavia, non vi è alcuna prova clinica che supporti la superiorità di uno rispetto all’altro.
La neurolisi guidata dall’EUS può anche essere eseguita sul ganglio celiaco e sul plesso largo in modo simile all’EUS-CPN. La neurolisi del ganglio celiaco (EUS-CGN) è più efficace della EUS-CPN e la neurolisi del plesso largo (EUS-BPN) è più efficace della EUS-CGN.
Neurolisi simpatica lombareModifica
La neurolisi simpatica lombare è tipicamente usata su pazienti con dolore ischemico a riposo, generalmente associato a malattia arteriosa occlusiva non ricostruibile. Anche se la malattia è la base per questo tipo di neurolisi, altre malattie come la nevralgia periferica o i disturbi vasospastici possono ricevere la neurolisi simpatica lombare per il trattamento del dolore.
La neurolisi simpatica lombare viene eseguita tra le vertebre L1-L4 con iniezioni separate in ogni giunzione vertebrale. Le sostanze chimiche utilizzate per la neurolisi dei nervi causano una fibrosi distruttiva e provocano una rottura dei gangli simpatici. Il tono vasomotorio è diminuito nell’area interessata dalla neurolisi, che in aggiunta allo shunt arterovenoso, crea un aspetto rosa chiaro all’interno dell’area interessata. La neurolisi simpatica lombare altera la trasmissione del dolore ischemico a riposo modificando i livelli di noradrenalina e catecolamina o disturbando le fibre afferenti. Questa procedura viene utilizzata principalmente solo quando non è possibile utilizzare altri approcci fattibili per la gestione del dolore.
La neurolisi simpatica lombare viene eseguita utilizzando alcol assoluto, ma sono state studiate altre sostanze chimiche come il fenolo, o altre tecniche come la radiofrequenza o l’ablazione laser. Per facilitare la procedura, si usa la fluoroscopia o la guida CT. La guida fluoroscopica è la più frequente, poiché offre un migliore monitoraggio in tempo reale dell’ago. La tecnica generale di somministrazione della neurolisi simpatica lombare comporta l’uso di tre aghi separati piuttosto che uno solo, perché permette una migliore diffusione longitudinale delle sostanze chimiche.
Le complicazioni possono derivare da questa procedura, come lesioni della radice del nervo, emorragie, paralisi, e altro. Si è visto che le complicazioni sono diminuite quando si usano le tecniche di ablazione a radiofrequenza o laser di cui sopra rispetto all’iniezione di alcol o fenolo. In generale, circa due terzi dei pazienti possono aspettarsi un risultato favorevole (sollievo dal dolore con complicazioni minime). Nel complesso, la tecnica minimamente invasiva della neurolisi simpatica lombare è importante nel sollievo del dolore ischemico da riposo.
ChemodenervazioneModifica
La chemodenervazione è un processo utilizzato per gestire l’iperattività muscolare focale attraverso l’uso di fenolo, alcol o una delle tossine botuliniche (BoNT) di più recente scoperta. La chemodenervazione è usata come complemento alla neurolisi. L’agente scelto viene iniettato nelle fibre muscolari in contrapposizione al tessuto nervoso e i due lavorano insieme per annullare la segnalazione neuronale all’interno dei muscoli.
L’uso di iniezioni di alcol e fenolo hanno effetti diversi dall’uso di BoNTs. La neurolisi media gli effetti delle iniezioni di alcol e fenolo, ma non media gli effetti delle iniezioni di BoNT. Il fenolo e l’alcool sono meno costosi, agiscono più velocemente, possono trattare aree più grandi e possono essere risomministrati o potenziati in meno di tre mesi, tuttavia, queste iniezioni richiedono anche che il paziente sia sedato, causano cicatrici muscolari e possono portare alla fibrosi muscolare. Le iniezioni di BoNT sono più facili da iniettare, meglio accettate dai pazienti, e hanno effetti reversibili sui muscoli, tuttavia, sono più costose, agiscono molto lentamente, e il corpo può sviluppare una resistenza ad esse.