La perdita del muscolo cardiaco vivo come risultato dell’occlusione dell’arteria coronaria. Il MI o le sue sindromi correlate (sindrome coronarica acuta o angina instabile) di solito si verifica quando una placca ateromatosa in un’arteria coronaria si rompe, e il coagulo risultante ostruisce il vaso sanguigno danneggiato. La perfusione del tessuto muscolare che si trova a valle dell’arteria bloccata viene persa. Se il flusso di sangue non viene ripristinato entro poche ore, il muscolo cardiaco muore. Sinonimo: infarto cardiaco

Il MI acuto colpisce ogni anno 1,1 milioni di persone e circa 350.000 di loro muoiono. La probabilità di morire a causa di un MI è legata allo stato di salute del paziente, alla presenza o meno di aritmie come la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare, e alla rapidità con cui il paziente consulta un medico e riceve le terapie appropriate (come farmaci trombolitici, angioplastica, farmaci antiaggreganti, betabloccanti e monitoraggio elettrocardiografico intensivo). Vedi: illustrazione; supporto cardiaco avanzato; aterosclerosi; arresto cardiaco; morte improvvisa

Eziologia

I fattori di rischio comprovati per il MI sono l’uso del tabacco, il diabete mellito, livelli anormalmente alti di colesterolo, pressione alta, sesso, età avanzata, obesità, inattività fisica, malattia renale cronica, una storia familiare di MI in giovane età, e perdita di albumina nelle urine. Alcune ricerche suggeriscono che alti livelli di proteina C reattiva, e altre condizioni possono anche portare ad un aumento del rischio.

Sintomi

I sintomi classici del MI negli uomini sono un inizio graduale di dolore o pressione, sentito più intensamente nel centro del petto, che si irradia nel collo, mascella, spalle o braccia, e dura più di una mezz’ora. Il dolore è tipicamente sordo o pesante piuttosto che acuto o lancinante, e spesso è associato a respirazione difficile, nausea, vomito e sudorazione profusa. Le presentazioni cliniche, tuttavia, variano considerevolmente, e presentazioni distinte si vedono nelle donne e negli anziani, nei quali, per esempio, la dispnea inspiegabile è spesso il sintomo principale. Molti pazienti possono scambiare i loro sintomi per indigestione, gas intestinale o dolori muscolari. Circa un terzo di tutti i MI sono clinicamente silenziosi, e quasi la metà si presenta con sintomi atipici. Spesso i pazienti che soffrono di MI hanno avuto l’angina pectoris per diverse settimane prima e semplicemente non l’hanno riconosciuta.

Diagnosi

Un’anamnesi compatibile associata ad un innalzamento del segmento (su un elettrocardiogramma a 12 derivazioni) o a livelli elevati di enzimi del muscolo cardiaco come la troponina o la creatinchinasi può stabilire la diagnosi. Un aumento del segmento ST di più di 1 mm sopra la linea di base in almeno due derivazioni precordiali contigue o in due derivazioni adiacenti degli arti suggerisce una lesione miocardica. Gli infarti miocardici con questa presentazione sono noti come ST-segment elevation MI (STEMI). Questo risultato di solito indica un danno muscolare significativo nell’area dell’infarto, una prognosi più povera e una maggiore incidenza di complicazioni (aritmie, shock cardiogeno) rispetto a un MI non ad elevazione del segmento ST (NSTEMI). La diagnosi differenziale del dolore toracico deve sempre essere attentamente considerata perché altre malattie gravi, come l’embolia polmonare, la pericardite, la dissezione aortica, la rottura dell’esofago, la colecistite acuta, l’esofagite o la rottura splenica possono simulare un MI.

Trattamento

L’infarto miocardico è un’emergenza medica; la diagnosi e il trattamento non devono essere ritardati. Le persone che sperimentano sintomi suggestivi di MI dovrebbero essere istruite a chiamare immediatamente il 911 e a masticare e ingerire aspirina. L’ossigeno viene somministrato a 4 L/min non appena è disponibile. L’anamnesi viene raccolta durante i primi minuti dopo l’ammissione, anche quando viene fatto un ECG a 12 derivazioni e il sangue viene prelevato per i biomarcatori. Le troponine cardiache possono non essere elevate fino a 4 o più ore dopo l’inizio dei sintomi. Se il paziente è ipoteso o in shock cardiogeno, le derivazioni ECG del lato destro sono valutate per un infarto del ventricolo destro (RV). Un accesso endovenoso è stabilito insieme al monitoraggio cardiaco continuo, e i farmaci (che possono includere aspirina masticata, eparine, o altri farmaci per inibire l’aggregazione piastrinica, nitroglicerina, morfina IV, e beta-bloccanti) sono somministrati come prescritto. Il dolore è valutato su una scala di intensità da 1 a 10, e la morfina da 2 a 10 mg somministrata per via endovenosa, con dosi incrementali da 2 a 8 mg ogni 5-15 minuti fino ad ottenere sollievo. I beta-bloccanti (come il metoprololo o l’atenololo) diminuiscono la domanda di ossigeno del miocardio, aiutando a limitare la quantità di muscolo cardiaco danneggiato. Un beta-bloccante per via endovenosa dovrebbe essere somministrato se il paziente è iperteso o ha una tachiaritmia, sempre che non esistano controindicazioni. I pazienti con STEMI che arrivano in ospedale entro 6 ore dall’inizio dei sintomi sono trattati con terapia fibrinolitica o intervento coronarico percutaneo (PCI). L’obiettivo per la somministrazione della terapia fibrinolitica è 30 minuti dopo l’insorgenza dei sintomi (door-to-needle); per la PCI 90 minuti (door-to-balloon inflation). Le controindicazioni assolute della terapia fibrinolitica includono una precedente emorragia intracranica o un ictus ischemico entro 3 mesi (neoplasie intracraniche), emorragie attive o disturbi emorragici (eccetto le mestruazioni), un significativo trauma cranico o facciale chiuso entro 3 mesi (lesioni vascolari cerebrali strutturali note) e sospetta dissezione aortica. La riperfusione è l’obiettivo immediato, di solito meglio realizzato con angioplastica a palloncino e posizionamento di stent endovascolare, anche se la chirurgia di bypass coronarico di emergenza può essere necessaria nei casi in cui PCI fallisce. Un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) viene somministrato entro 24 ore da uno STEMI per sopprimere il sistema renina-angiotensina-aldosterone e prevenire la ritenzione di liquidi in eccesso. Gli ACE inibitori impediscono anche la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II (un potente vasocostrittore), riducendo così il postcarico per aiutare a prevenire l’insufficienza cardiaca.

Nel MI complicato da edema polmonare, vengono somministrati diuretici e possono essere necessarie infusioni di dobutamina per aumentare la gittata cardiaca. Un controllo rigoroso del glucosio (mantenendo gli zuccheri nel sangue al di sotto di 150 mg/dl, e preferibilmente nel range normale) riduce la mortalità nel MI acuto. L’ipotensione e il collasso circolatorio si verificano frequentemente nei pazienti con infarti significativi della RV, e la sfida dei fluidi viene somministrata per ottimizzare il precarico della RV. Se questo non ha successo, il paziente con un infarto del RV richiederà supporto inotropo, correzione della bradicardia e misure per raggiungere la sincronia atrioventricolare (cardioversione per la fibrillazione atriale, ecc). In pazienti con aritmie ventricolari, defibrillazione o cardioversione, possono essere necessarie infusioni di lidocaina, vasopressina, amiodarone o altri farmaci. I pazienti anemici (ematocrito inferiore a 30 o quelli che sanguinano attivamente) beneficiano di trasfusioni di sangue (globuli rossi confezionati).

Con le cure contemporanee, circa il 95% dei pazienti con MI acuto che arrivano in ospedale in tempo sopravviverà. Questi pazienti vengono indirizzati a terapisti della nutrizione per imparare a usare diete a basso contenuto di grassi e colesterolo, e a programmi di riabilitazione cardiaca per l’allenamento all’esercizio fisico, la cessazione del tabacco e il sostegno psicosociale.

Cura del paziente

Cura acuta: All’ammissione, tutte le procedure di diagnosi e trattamento sono spiegate brevemente per ridurre lo stress e l’ansia. Il monitoraggio elettrocardiografico continuo è usato per identificare i cambiamenti nel ritmo cardiaco, nella frequenza e nella conduzione. La posizione, l’irradiazione, la qualità, la gravità e la frequenza del dolore toracico sono documentate e alleviate con morfina per via endovenosa. Il sanguinamento è la complicazione più comune delle terapie antipiastriniche, anticoagulanti e fibrinolitiche. L’emocromo completo, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivato sono monitorati a intervalli giornalieri. I siti endovenosi sono valutati per l’evidenza di sanguinamento. L’equilibrio dei fluidi e lo stato polmonare sono attentamente monitorati per i segni di ritenzione e sovraccarico dei fluidi. I suoni respiratori sono auscultati per la presenza di crepitii (che possono risolversi facendo tossire il paziente se causati da atelettasia, o che possono indicare un edema polmonare quando non lo fanno). I suoni cardiaci vengono auscultati per individuare eventuali galoppi S3 o S4 o nuovi soffi cardiaci. La cura del paziente e le altre attività devono essere organizzate per permettere periodi di riposo ininterrotto. Vengono prescritti degli ammorbidenti per evitare di sforzarsi durante la defecazione, che può causare una stimolazione vagale e rallentare la frequenza cardiaca. Le calze antiembolismo aiutano a prevenire la venostasi e la trombosi venosa profonda. Il supporto emotivo è fornito per diminuire lo stress e l’ansia. I disturbi dell’adattamento e la depressione sono spesso sperimentati dai pazienti con MI, e il paziente e la famiglia sono assistiti per affrontare questi sentimenti. Test da sforzo, angiografia coronarica, procedure di imaging cardiaco, tecniche di riperfusione e altri interventi sono spiegati. Il paziente riceve assistenza nell’affrontare i cambiamenti nello stato di salute e nel concetto di sé.

Cura ambulatoriale: La riabilitazione cardiaca inizia non appena il paziente è fisiologicamente stabile. L’obiettivo della riabilitazione cardiaca è quello di far stabilire al paziente uno stile di vita sano che minimizzi il rischio di un altro MI. La deambulazione viene lentamente aumentata, e un test sul tapis roulant a basso livello può essere ordinato prima della dimissione per determinare la tolleranza all’esercizio e il rischio di futuri attacchi cardiaci. Ai pazienti viene insegnato non solo a misurare il polso, ma anche a valutare la loro risposta all’esercizio in termini di fatica, facilità di respiro e carico di lavoro percepito. Dopo la dimissione, l’esercizio viene lentamente aumentato, prima mentre viene monitorato da vicino dalla riabilitazione cardiaca supervisionata, e poi in modo più indipendente. Il paziente riceve anche informazioni su una dieta a basso contenuto di grassi saturi, di colesterolo e di calorie, come il piano alimentare DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), la ripresa dell’attività sessuale, il lavoro e altre attività. Il paziente viene istruito sugli effetti desiderati e avversi di tutti i farmaci: la terapia con aspirina viene solitamente prescritta come terapia antipiastrinica in corso (con o senza clopidogrel), ma i pazienti devono essere avvertiti del rischio di sanguinamento e devono essere avvisati di evitare prodotti contenenti ibuprofene, che blocca gli effetti antipiastrinici dell’aspirina. La cessazione del fumo è un’importante prevenzione per futuri MI. La pressione alta, l’obesità, i livelli di colesterolo avversi e il diabete mellito dovrebbero essere gestiti con attenzione per aiutare a prevenire futuri MI. L’assunzione di alcol dovrebbe essere limitata a 1 drink al giorno (donne), 2 drink al giorno (uomini). Vengono create opportunità per i pazienti e le famiglie per condividere i sentimenti e ricevere rassicurazioni realistiche sulle paure comuni.