Il mesentere dell’intestino tenue nasce dalla radice del mesentere (o radice mesenterica) ed è la parte collegata con le strutture davanti alla colonna vertebrale. La radice è stretta, lunga circa 15 cm, larga 20 cm, ed è diretta obliquamente dalla flessura duodenojejunal sul lato sinistro della seconda vertebra lombare all’articolazione sacroiliaca destra. La radice del mesentere si estende dalla flessura duodenojejunal alla giunzione ileocaecale. Questa sezione dell’intestino tenue è situata centralmente nella cavità addominale e si trova dietro il colon trasverso e l’omento maggiore.
Il mesentere si attacca al colon al margine gastrointestinale e continua come le diverse regioni del mesocolon. Le parti del mesocolon prendono il loro nome dalla parte del colon a cui si attaccano. Queste sono il mesocolon trasverso che si attacca al colon trasverso, il mesocolon sigmoide che si attacca al colon sigmoide, il mesoappendice che si attacca all’appendice, e il mesoretto che si attacca al terzo superiore del retto.
Le regioni del mesocolon erano tradizionalmente insegnate come sezioni separate con inserzioni separate nella parete addominale posteriore. Nel 2012, sono stati intrapresi i primi studi dettagliati di osservazione e istologici del mesocolon, che hanno rivelato diversi nuovi risultati. Lo studio comprendeva 109 pazienti sottoposti a colectomia addominale totale aperta ed elettiva. Le osservazioni anatomiche sono state registrate durante l’intervento e sui campioni post-operatori.
Questi studi hanno dimostrato che il mesocolon è continuo dal livello ileocaecale al rettosigmoide. È stato anche dimostrato che una confluenza mesenterica si verifica alle giunzioni ileocaecale e rettosigmoidea, così come alle flessioni epatica e splenica e che ogni confluenza coinvolge gli attacchi peritoneali e omentali. È stato dimostrato che il retto prossimale ha origine alla confluenza del mesoretto e del mesosigmoide. Un piano occupato dalla fascia perinefrica è stato mostrato per separare l’intero mesentere intestinale piccolo e il mesocolon dal retroperitoneo. In profondità nella pelvi, questa fascia si fonde per dare origine alla fascia presacrale.
Anatomia flessoriaModifica
L’anatomia flessoria è spesso descritta come un’area difficile. Si semplifica quando ogni flessione è considerata come centrata su una contiguità mesenterica. La flessura ileocecale nasce nel punto in cui l’ileo è continuo con l’intestino cieco intorno alla flessura mesenterica ileocecale. Allo stesso modo, la flessura epatica si forma tra il mesocolon destro e il mesocolon trasverso alla confluenza mesenterica. La componente colonica della flessura epatica è drappeggiata intorno a questa confluenza mesenterica. Inoltre, la flessura splenica è formata dalla confluenza mesenterica tra il mesocolon trasverso e il mesocolon sinistro. La componente colonica della flessura splenica avviene lateralmente alla confluenza mesenterica. Ad ogni flessione, una piega peritoneale continua si trova al di fuori del complesso colonico/mesocolico che lo lega alla parete addominale posteriore.
Regioni del mesocolonModifica
Il mesocolon trasverso è quella sezione del mesocolon attaccato al colon trasverso che si trova tra le flessure coliche.
Il mesocolon sigmoideo è quella regione del mesentere a cui il colon sigmoideo è attaccato al margine mesenterico gastrointestinale.
Il mesoappendice è la parte del mesocolon che collega l’ileo all’appendice. Può estendersi fino alla punta dell’appendice. Racchiude l’arteria e la vena appendicolare, così come i vasi linfatici, i nervi e spesso un linfonodo.
Il mesoretto è quella parte attaccata al terzo superiore del retto.
Peghe peritonealiModifica
Comprendere la struttura macroscopica dell’organo mesenterico significava che le strutture associate – le pieghe peritoneali e le aderenze congenite e omentali – potevano essere meglio valutate. La piccola piega mesenterica intestinale si verifica dove il piccolo mesentere intestinale si piega sulla parete addominale posteriore e continua lateralmente come mesocolon destro. Durante la mobilizzazione del piccolo mesentere intestinale dalla parete addominale posteriore, questa piega viene incisa, permettendo l’accesso all’interfaccia tra il piccolo mesentere intestinale e il retroperitoneo. La piega continua al limite inferolaterale della giunzione ileocecale e gira verso cefalea come piega peritoneale paracolica destra. Questa piega viene divisa durante la mobilizzazione da laterale a mediale, permettendo al chirurgo di sollevare in serie il colon destro e il mesentere associato dalla fascia sottostante e dal retroperitoneo. Alla flessura epatica, la piega peritoneale laterale destra gira e continua medialmente come piega peritoneale epatocolica. La divisione della piega in questo punto permette la separazione della componente colonica della flessura epatica e del mesocolon dal retroperitoneo.
Interposto tra la flessura epatica e quella splenica, l’omento maggiore aderisce al colon trasverso lungo un’ulteriore banda o piega del peritoneo. La dissezione attraverso questo permette l’accesso alla superficie cefalica (superiore) del mesocolon trasverso. Le aderenze focali legano spesso l’omento maggiore all’aspetto cefaladico del mesocolon trasverso. Il colon sinistro è associato ad una configurazione anatomica simile delle pieghe peritoneali; la piega peritoneale splenica è contigua alla piega peritoneale paracolica laterale sinistra alla flessura splenica. La divisione di quest’ultima permette allo stesso modo la separazione del colon sinistro e del mesentere associato dalla fascia sottostante e lo libera dal retroperitoneo. La piega peritoneale paracolica laterale sinistra continua distalmente all’aspetto laterale della componente mobile del mesosigmoide.
MicroanatomiaModifica
La determinazione della struttura macroscopica dell’organo mesenterico ha permesso una recente caratterizzazione delle proprietà istologiche e microscopiche elettroniche. La struttura microscopica del mesocolon e della fascia associata è coerente dal livello ileocecale a quello mesorettale. Un mesotelio superficiale e un tessuto connettivo sottostante sono universalmente evidenti. I lobuli di adipociti all’interno del corpo del mesocolon sono separati da setti fibrosi derivanti dal tessuto connettivo submesoteliale. Dove è apposto al retroperitoneo, due strati mesoteliali separano il mesocolon e il retroperitoneo sottostante. Tra questi c’è la fascia di Toldt, uno strato discreto di tessuto connettivo. I canali linfatici sono evidenti nel tessuto connettivo mesocolico e nella fascia di Toldt.
SviluppoModifica
Mesentere dorsaleModifica
L’intestino primitivo è sospeso alla parete addominale posteriore dal mesentere dorsale. Il tratto gastrointestinale e il mesentere dorsale associato sono suddivisi in regioni dell’intestino anteriore, medio e posteriore in base al rispettivo apporto di sangue. Il foregut è fornito dal tronco celiaco, il midgut è fornito dall’arteria mesenterica superiore (SMA), e il hindgut è fornito dall’arteria mesenterica inferiore (IMA). Questa divisione è stabilita dalla quarta settimana di sviluppo. Dopo questo, il midgut subisce un periodo di rapido allungamento, costringendolo a erniarsi attraverso l’ombelico. Durante l’ernia, il midgut ruota di 90° in senso antiorario intorno all’asse della SMA e forma l’ansa del midgut. La porzione craniale dell’ansa si sposta verso destra e quella caudale verso sinistra. Questa rotazione avviene all’incirca all’ottava settimana di sviluppo. La porzione craniale dell’ansa si svilupperà nel digiuno e nella maggior parte dell’ileo, mentre la parte caudale dell’ansa formerà infine la porzione terminale dell’ileo, il colon ascendente e i due terzi iniziali del colon trasverso. Man mano che il feto si ingrandisce, l’ansa mediana dell’intestino viene tirata indietro attraverso l’ombelico e subisce un’ulteriore rotazione di 180°, completando una rotazione totale di 270°. A questo punto, a circa 10 settimane, l’intestino cieco si trova vicino al fegato. Da qui si muove in una direzione da craniale a caudale per trovarsi infine nella porzione inferiore destra della cavità addominale. Questo processo porta il colon ascendente a trovarsi verticalmente nella porzione laterale destra della cavità addominale in opposizione alla parete addominale posteriore. Il colon discendente occupa una posizione simile sul lato sinistro.
Durante questi cambiamenti topografici, il mesentere dorsale subisce cambiamenti corrispondenti. La maggior parte dei libri di testo di anatomia ed embriologia dicono che dopo aver adottato una posizione definitiva, i mesocoloni ascendenti e discendenti scompaiono durante l’embriogenesi. Embryology-An Illustrated Colour Text, “la maggior parte dell’intestino medio conserva il mesentere dorsale originale, anche se parti del duodeno derivate dall’intestino medio non lo fanno. Il mesentere associato al colon ascendente e al colon discendente si riassorbe, portando queste parti del colon a stretto contatto con la parete del corpo”. In The Developing Human, l’autore afferma che “il mesentere del colon ascendente si fonde con il peritoneo parietale su questa parete e scompare; di conseguenza anche il colon ascendente diventa retroperitoneale”. Per conciliare queste differenze, sono state proposte diverse teorie dello sviluppo embriologico mesenterico, comprese le teorie della “regressione” e dello “scorrimento”, ma nessuna è stata ampiamente accettata.
La porzione del mesentere dorsale che si attacca alla curvatura maggiore dello stomaco, è conosciuta come il mesogastrio dorsale. La parte del mesentere dorsale che sospende il colon è chiamata mesocolon. Il mesogastrio dorsale si sviluppa nell’omento maggiore.
Mesentere ventraleModifica
Lo sviluppo del setto trasversale partecipa alla formazione del diaframma, mentre la parte caudale in cui cresce il fegato forma il mesentere ventrale. La parte del mesentere ventrale che si attacca allo stomaco è nota come mesogastrio ventrale.
L’omento minore si forma, per un assottigliamento del mesoderma o mesogastrio ventrale, che attacca lo stomaco e il duodeno alla parete addominale anteriore. Con la successiva crescita del fegato, questo foglio di mesoderma è diviso in due parti – l’omento inferiore tra lo stomaco e il fegato, e i legamenti falciformi e coronarici tra il fegato e la parete addominale e il diaframma.
Nell’adulto, il mesentere ventrale è la parte del peritoneo più vicina all’ombelico.
Il mesentere ventrale è la parte del peritoneo più vicina al fegato.