Abstract

Background. La presentazione clinica del melanoma desmoplastico è spesso impegnativa. Riportiamo l’esperienza dell’Unità Melanoma dell’Ospedale Universitario Spedali Civili di Brescia, Italia. Metodo. I soggetti dello studio sono stati tratti da 1770 pazienti con melanoma confermato istologicamente. All’interno di questo gruppo, il melanoma desmoplastico si è sviluppato in 5 pazienti. Per ogni melanoma diagnosticato sono state valutate le caratteristiche istologiche, il trattamento e gli esiti. Risultati. Dei 5 pazienti descritti in questo studio, 2 erano maschi e 3 femmine. L’età media era di 62,4 anni e variava da 56 a 68 anni. Lo spessore di Breslow variava da 2,1 a 12 mm con uno spessore medio di 5,8 mm. Il trattamento primario di 5 pazienti comprendeva un’ampia escissione locale delle loro lesioni primarie. Conclusioni. Il melanoma desmoplastico è una rara neoplasia che clinicamente può mimare altri tumori o un infiltrato cutaneo di incerto significato. La diagnosi è hiastopatologica e la resezione radicale è necessaria.

1. Background

Il melanoma desmoplastico (DM) è una rara variante del melanoma maligno descritto per la prima volta da Conley et al. nel 1971 come un melanoma invasivo composto da cellule fusate circondate da abbondante collagene. La presentazione clinica del melanoma desmoplastico è spesso impegnativa. Di solito ha un aspetto clinico innocuo e viene descritto come una papula discoidale indurita, una placca o un nodulo. Sorge più comunemente nella pelle cronicamente danneggiata dal sole. Raramente, il DM può presentarsi su una superficie mucosa. Descriviamo la nostra esperienza presso l’Unità Melanoma dell’Ospedale Universitario Spedali Civili di Brescia, Italia, con pazienti il cui melanoma è stato segnalato come desmoplastico.

2. Materiale e metodi

I soggetti dello studio sono stati estratti retrospettivamente da 1770 pazienti con melanoma confermato istologicamente, incluso il melanoma in situ, tra il 1 gennaio 1984 e il 1 gennaio 2009. Questi pazienti sono stati seguiti dall’Unità Melanoma dell’Ospedale Universitario Spedali Civili di Brescia, Italia. Tutti i pazienti hanno dato un consenso informato per essere inseriti nel data-base. Sono stati identificati un totale di 5 pazienti (0,3%) a cui era stata data una diagnosi di melanoma cutaneo desmoplastico, confermata istologicamente (Tabella 1). Tutti i pazienti sono stati stadiati con l’uso della classificazione di stadiazione dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Sono stati registrati il sesso del paziente, l’origine etnica, l’età e i tipi di pelle Fitzpatrick alla diagnosi. Per ogni melanoma diagnosticato, sono stati valutati la classificazione istologica, la posizione anatomica, lo spessore del tumore (metodo Breslow), il livello anatomico di invasione di Clark, l’ulcerazione, la regressione, il neurotropismo, l’invasione linfatica e il numero di mitosi per millimetro quadrato. I melanomi sono stati classificati come localizzati nella testa e nel collo, nel tronco (inclusi petto, schiena, addome e natica), nell’estremità superiore (inclusi braccio, avambraccio e mano) e nell’estremità inferiore (inclusi coscia, gamba e piede). Sono stati esaminati anche il trattamento e gli esiti.

3. Risultati

Nel periodo tra il 1° gennaio 1984 e il 1° gennaio 2009 sono stati identificati 5 pazienti con melanoma desmoplastico cutaneo. L’incidenza dei casi di melanoma desmoplastico nella nostra popolazione era dello 0,3% (5/1770). Dei 5 pazienti valutati, 2 erano maschi e 3 femmine. Tutti i pazienti erano caucasici. L’età media era di 62,4 anni e variava da 56 a 68 anni. Dei 5 pazienti documentati, le percentuali dei tipi di pelle Fitzpatrick erano le seguenti: II 60% (3 pz) e III 40% (2 pz). I melanomi primari sono stati trovati in diversi siti del corpo: 1 (20%) sul tronco, 2 (40%) sull’estremità superiore e 2 (40%) sull’estremità inferiore. Nessuno dei nostri 5 casi aveva una storia familiare documentata di melanoma. Lo spessore di Breslow variava da 2,1 a 12 mm con uno spessore medio di 5,8 mm. Un paziente aveva una lesione con neurotropismo (caso 5). Il trattamento primario di 5 pazienti comprendeva un’escissione locale ampia e profonda delle loro lesioni primarie. 4 dei 5 pazienti sono stati sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) e nessun paziente è risultato avere un linfonodo sentinella positivo. Il follow-up variava da 2 a 113 mesi, con una media di 49 mesi, e durante il periodo di follow-up nessun paziente ha avuto una progressione della malattia o ha sviluppato una recidiva locale.

4. Conclusioni

L’incidenza di casi di melanoma desmoplastico nella nostra popolazione era dello 0,3% (5/1770). Dei 5 pazienti valutati, 2 (40%) erano maschi e 3 (60%) femmine. Questa predominanza femminile nella distribuzione del sesso non è in accordo con le precedenti serie di casi. L’età mediana alla diagnosi di DM è di circa 10 anni superiore a quella del melanoma convenzionale. Nel nostro caso l’età media era di 62,4 anni e variava da 56 a 68 anni. La testa e il collo è il sito preferito per il DM; nella serie del Massachusetts General Hospital, il 75% dei tumori si è verificato in questo sito anatomico. Nessuno dei nostri 5 casi aveva un melanoma primario nella testa e nel collo. La presentazione clinica del melanoma desmoplastico è spesso impegnativa. Di solito ha un aspetto clinico innocuo e viene descritto come una papula discoidale indurita, una placca o un nodulo. La pigmentazione è spesso assente (Figura 1), anche se una colorazione simile a lentigo o lentigo maligna adiacente al nodulo non è rara. Le diagnosi che si sospettano clinicamente vanno dalle lesioni benigne (cicatrice, dermatofibroma, nevo melanocitico) a quelle maligne (carcinoma basocellulare o squamoso, sarcoma o melanoma amelanotico). In una serie di 113 casi di melanoma desmoplastico, il melanoma era la diagnosi clinica iniziale solo nel 27% dei casi.

Figura 1

Apparenza clinica del melanoma desmoplastico (paziente): placca rossa di 5 3 cm sulla gamba sinistra. Le diagnosi sospettate clinicamente vanno dal carcinoma a cellule basali al dermatofibrosarcoma protuberans o al melanoma amelanotico.

Non ci sono criteri dermoscopici per questa rara neoplasia probabilmente perché l’esame dermoscopico non viene eseguito di routine prima dell’escissione di una lesione che spesso clinicamente non è considerata melanocitica. Debarbieux et al. hanno riportato le caratteristiche dermoscopiche di sei casi di melanoma desmoplastico. In questa breve serie solo la metà dei casi presentava una caratteristica classica di una lesione melanocitica mentre gli altri casi sono stati riconosciuti sulla base della presenza di figure di regressione (tutti e sei) come cicatrici bianche e “peppering”, colori multipli (>4) (cinque su sei), e modelli vascolari legati al melanoma (cinque su sei) come vasi lineari-irregolari e aree rosso-latte. La diagnosi di DM è istopatologica; l’istologia del DM classico (Figure 2 e 3) è definita come una proliferazione dermica, paucicellulare di cellule fusate atipiche in uno stroma sclerotico o neuromatoso con evidenza di differenziazione melanocitica . Esiste una sottoclassificazione istologica del DM in due varianti: melanoma desmoplastico puro (pDM) quando la desmoplasia è prominente in tutto il tumore e melanoma desmoplastico misto (mDM) quando la desmoplasia costituisce solo una parte di un melanoma invasivo altrimenti non desmoplastico.

Figura 2

Melanoma desmoplastico: cellule fusate atipiche in una densa matrice fibrosa (ematossilina ed eosina; ingrandimento originale 10).

Figura 3

Melanoma dismoplastico: immunoreattività S-100 nelle cellule fusate dermiche (ingrandimento originale 10).

La maggior parte dei DM ha uno spessore superiore a 1 mm al momento della diagnosi, e molti tumori misurano più di 4 mm. Questo probabilmente deriva dalle difficoltà nella diagnosi clinica. Nella nostra serie, lo spessore di Breslow variava da 2,1 a 12 mm con uno spessore medio di 5,8 mm. Il ruolo della SLNB nel DM non è altrettanto definito. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con melanomi di tipo desmoplastico hanno una frequenza inferiore di positività del linfonodo sentinella rispetto ai pazienti con melanomi non desmoplastici. Alla luce di ciò, alcuni autori hanno raccomandato di evitare la SLNB nei pazienti con melanoma desmoplastico. 4 pazienti su 5 sono stati sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella e nessun paziente è risultato avere un linfonodo sentinella positivo. Tuttavia, pensiamo che sia importante nello stadio della malattia quando Breslow è uguale o superiore a 1 mm. La valutazione del coinvolgimento linfonodale permette di identificare i pazienti a rischio di recidiva locoregionale. La letteratura sul DM riporta un’incidenza di ”recidiva locale” superiore a quella del melanoma convenzionale nei pazienti con DM. Tuttavia, il confronto dei tassi di recidiva locale tra DM e melanomi convenzionali è problematico. Nella maggior parte delle serie di melanomi ricorrenti, non viene fatto alcun tentativo di definire con precisione la recidiva locale e di distinguere tra melanoma persistente e metastasi cutanee. Nei nostri pazienti, il follow-up variava da 2 a 113 mesi, con una media di 49 mesi, e durante il periodo di follow-up qualsiasi paziente ha avuto una progressione della malattia o ha sviluppato una recidiva locale. Il DM è una rara neoplasia che clinicamente può mimare altri tumori o infiltrati cutanei di incerto significato. Le caratteristiche cliniche, infatti, potrebbero essere simili al melanoma ma anche molto diverse. La diagnosi è iastopatologica e la resezione radicale è necessaria. Le attuali controversie riguardo alle strategie di trattamento locoregionale meritano ulteriori indagini.