Informazioni generali
norgestrel-etinyl estradiol
MAYNE PHARMA IN
51862056406
28
Prescrizione richiesta
Sì
No
Sì
No
No
75%
Prezzi dei farmaci
.47074
01/26/2021
.4625
01/26/2021
.45944
01/26/2021
.35157
No
Farmacista amministrato
No
* Ha effetto solo sulle richieste pagate dal Vendor Drug Program: Medicaid tradizionale, CSHCN, HTW e KHC Programs.
† Per conoscere i prezzi delle richieste Medicaid tradizionali e gli incentivi sui prezzi PPG, consultare il capitolo sui prezzi dei farmaci &Rimborso (PDF) del Manuale di procedura del fornitore di farmaci VDP.
‡ Ti preghiamo di rivedere gli elenchi delle autorizzazioni preventive cliniche approvate dalla commissione DUR che si applicano a Medicaid tradizionale e quelle che i piani sanitari possono utilizzare. La Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) mostra l’autorizzazione preventiva che ogni piano sanitario usa e come queste autorizzazioni sono collegate alle autorizzazioni usate per l’elaborazione delle richieste Medicaid tradizionali. Fai riferimento alle risorse MCO per i link alle autorizzazioni preventive cliniche attive di ogni piano sanitario.