Study Design and Oversight

This multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, studio clinico di fase 2 ha confrontato tre diverse dosi orali di letermovir (60, 120 e 240 mg) somministrate una volta al giorno per 12 settimane in riceventi sieropositivi al CMV di trapianti allogenici di cellule ematopoietiche. Lo studio, che è stato eseguito tra il 29 marzo 2010 e il 17 ottobre 2011, è stato condotto in 19 centri di trapianto (9 in Germania e 10 negli Stati Uniti) in conformità con le linee guida della Conferenza internazionale sull’armonizzazione per la buona pratica clinica e i regolamenti locali. Dopo l’assegnazione casuale di gruppi di 22 pazienti consecutivi, una revisione non cieca dei dati di sicurezza e un’analisi dei dati farmacocinetici sono stati eseguiti da un comitato indipendente di monitoraggio dei dati e della sicurezza.

Lo studio è stato progettato da AiCuris (lo sponsor) con il contributo di tutti gli autori. Tutti gli investigatori hanno fornito i dati dello studio e l’analisi è stata eseguita da un’organizzazione di ricerca a contratto (Quintiles). Il primo autore, gli ultimi due autori e lo sponsor hanno preso la decisione di presentare il manoscritto per la pubblicazione. Lo sponsor e tutti gli autori garantiscono l’integrità e la validità dei dati riportati e affermano che lo studio è stato condotto come specificato nel protocollo (disponibile con il testo completo di questo articolo su NEJM.org). Il manoscritto è stato redatto da uno scrittore medico pagato dallo sponsor ed è stato ulteriormente sviluppato con il primo, il secondo e gli ultimi due autori, insieme allo sponsor. La bozza finale è stata fornita anche alla Merck, che detiene la licenza per il letermovir. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti prima dell’inizio di qualsiasi procedura di sperimentazione.

Pazienti

Gli adulti che avevano ricevuto trapianti allogenici di cellule ematopoietiche da donatori affini o non affini per il trattamento di una malattia ematologica e che avevano prove di incisione (conta assoluta dei neutrofili, ≥500 per millimetro cubo su almeno 3 giorni consecutivi) entro 40 giorni dopo il trapianto erano ammissibili per l’iscrizione allo studio (per i criteri di selezione dettagliati, vedere l’appendice supplementare, disponibile su NEJM.org). Per i pazienti sieropositivi al CMV, l’assenza di replicazione attiva del CMV doveva essere confermata da un test negativo dell’antigene pp65 o da risultati negativi per il DNA del CMV sull’analisi della reazione a catena della polimerasi (PCR) in un laboratorio locale entro 5 giorni prima dell’inizio del trattamento dello studio. I pazienti sono stati esclusi se avevano ricevuto un trattamento anti-CMV dopo il trapianto o se avevano deplezione ex vivo delle cellule T del trapianto, infezione incontrollata, malattia dell’organo terminale da CMV passata o presente, o malattia acuta del trapianto contro l’ospite (GVHD) di grado 2 o superiore.

L’uso di profilassi alternativa del CMV era proibito. Poiché il letermovir non è attivo contro il virus herpes simplex o il virus varicella-zoster,7 è stato consentito l’uso di aciclovir a basso dosaggio, valaciclovir o famciclovir.

Un diagramma nell’appendice supplementare mostra lo screening, la randomizzazione, il trattamento e il follow-up dei pazienti. Con l’uso della randomizzazione a blocchi, i pazienti sono stati assegnati, in un rapporto 3:1, a uno dei quattro gruppi di studio per ricevere una volta al giorno letermovir orale a una dose di 60 mg, 120 mg o 240 mg o un placebo corrispondente per 12 settimane. Ogni gruppo di dosaggio sequenziale comprendeva 44 pazienti (33 pazienti hanno ricevuto letermovir e 11 pazienti hanno ricevuto placebo). La randomizzazione è stata eseguita con l’uso di un sistema interattivo basato sul web e con risposta vocale al telefono. Tutto il personale del sito dello studio e i membri del team non erano a conoscenza delle assegnazioni del farmaco in studio.

Procedimenti della sperimentazione

Il trattamento con il farmaco in studio è stato iniziato il giorno 1. Le decisioni cliniche sono state guidate esclusivamente dai risultati dei test virologici eseguiti in un laboratorio locale. Durante la somministrazione del farmaco in studio, i pazienti sono stati valutati settimanalmente fino al giorno 85 per il rilevamento del CMV, lo stato della malattia da CMV e la sicurezza; sono stati documentati i dettagli dei farmaci concomitanti e l’aderenza al regime di studio. I campioni di sangue per la valutazione virologica sono stati divisi per consentire analisi separate da parte dei laboratori locali e centrali. È stato eseguito anche un campionamento farmacocinetico. Se la replicazione virale attiva è stata rilevata dal laboratorio locale in qualsiasi visita, il paziente è stato classificato come avente replicazione attiva del CMV alla visita successiva, e sono stati ottenuti campioni di sangue intero e di urina per i test di resistenza retrospettivi (dati non pubblicati) prima che il farmaco dello studio fosse interrotto e fosse iniziato un farmaco alternativo. Una visita finale di follow-up è stata eseguita il giorno 92 (±2 giorni) dopo la randomizzazione per la valutazione della sicurezza. Come in molti studi di fase 2, il nostro studio non è stato progettato per valutare gli esiti a lungo termine (cioè la malattia da CMV tardiva).

Analisi dell’efficacia

I due punti finali primari di efficacia di questo studio erano l’incidenza e il tempo di insorgenza del fallimento di tutte le cause della profilassi contro l’infezione da CMV durante le 12 settimane di somministrazione del farmaco in studio. L’analisi del fallimento della profilassi per tutte le cause ha incluso i pazienti che hanno interrotto il farmaco in studio a causa del fallimento virologico o per qualsiasi altra ragione (ad esempio, un evento avverso, non aderenza o ritiro del consenso). Il fallimento virologico è stato definito come antigene CMV o DNA rilevabile nel sangue in due momenti consecutivi (con almeno un caso confermato dal laboratorio centrale), che ha portato all’interruzione del farmaco in studio e alla somministrazione di un farmaco di salvataggio, o lo sviluppo di una malattia dell’organo terminale del CMV.9 I punti finali secondari di efficacia comprendevano l’incidenza e il tempo di insorgenza della malattia dell’organo terminale del CMV, il rilevamento della replicazione sistemica del CMV e l’interruzione del farmaco in studio durante il periodo di trattamento di 12 settimane.

Presso un laboratorio centrale, il DNA del CMV è stato valutato settimanalmente mediante quantificazione del DNA genomico del CMV da plasma EDTA dopo estrazione automatica con l’uso del sistema m2000sp (Abbott). La quantificazione è stata eseguita con l’uso del kit artus CMV PCR (Qiagen) e del sistema m2000rt real-time PCR (Abbott). Il test è stato convalidato a un limite inferiore di rilevamento di 42 copie genomiche per millilitro (54 UI per millilitro). La conversione in unità internazionali è stata calcolata secondo il primo standard internazionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per il citomegalovirus umano per le tecniche di amplificazione dell’acido nucleico.

Punti finali di sicurezza

Ad ogni visita, ai pazienti è stato chiesto se si fossero sentiti male in qualche modo dall’ultima visita, e i dettagli di tutti gli eventi avversi sono stati registrati con l’uso del Dizionario medico per le attività normative, versione 13.0. I valori di laboratorio, i segni vitali e altri dati degli esami fisici sono stati registrati per tutte le visite in loco. L’elettrocardiografia a dodici derivazioni (ECG) è stata eseguita il giorno 1 e il giorno 8 o il giorno 15 del periodo di trattamento e alla visita finale (giorno 92). Tutti gli eventi avversi sono stati considerati sviluppati durante il trattamento se si sono verificati durante o dopo l’inizio del trattamento di studio o fino a 7 giorni dopo la somministrazione dell’ultima dose del farmaco di studio.

Analisi statistica

Sulla base dei dati pubblicati, abbiamo assunto un’incidenza di fallimento della profilassi del CMV del 50% tra i destinatari di trapianti allogenici di cellule ematopoietiche che sono stati assegnati al gruppo placebo10-12 e del 12% tra quelli assegnati al gruppo letermovir. Ad un livello di significatività a due facce di 0,05 senza aggiustamento per confronti multipli e supponendo un tasso di abbandono del 20%, abbiamo calcolato che avremmo bisogno di arruolare 33 pazienti in ogni gruppo perché lo studio abbia l’80% di potenza per rilevare questa differenza. In questo caso, la probabilità di osservare un evento avverso con un’incidenza del 5% in qualsiasi gruppo di farmaci in studio era dell’81,6%. La popolazione di sicurezza ha incluso i pazienti che hanno ricevuto almeno una dose del farmaco in studio. Le analisi primarie di efficacia sono state eseguite in una popolazione intention-to-treat modificata, che comprendeva tutti i pazienti che hanno ricevuto almeno una dose del farmaco in studio (cioè la popolazione di sicurezza) e hanno avuto almeno una misurazione della carica virale del CMV (in un laboratorio locale o centrale) durante lo studio. La popolazione per-protocollo era un sottogruppo della popolazione intention-to-treat modificata, comprendente i pazienti senza violazioni importanti del protocollo; questo gruppo è stato utilizzato per le analisi dei punti finali secondari. Per le analisi di efficacia, le incidenze sono state confrontate tra ciascun gruppo di trattamento attivo e il gruppo placebo con l’uso del test esatto di Fisher. Il tempo di insorgenza del fallimento virologico è stato confrontato tra i gruppi con l’uso del test log-rank, e i dati sui pazienti senza fallimento virologico sono stati censurati al momento dell’interruzione prematura del farmaco in studio per motivi diversi dal fallimento virologico o al momento dell’ultimo contatto dello studio, a seconda della condizione che si verificava prima. Le analisi di sensibilità sono state eseguite sia nella popolazione intention-to-treat modificata che in quella per-protocollo. Un test Cochran-Mantel-Haenszel (stratificato secondo il centro, il paese e l’uso o il non uso di un immunosoppressore) è stato utilizzato per l’analisi di sensibilità. La risposta alla dose è stata valutata con l’uso della regressione logistica per l’incidenza e un test log-rank per il tempo al fallimento.

Poiché la randomizzazione è stata eseguita all’interno di ogni coorte e tutti i pazienti che hanno ricevuto placebo sono stati combinati in un gruppo placebo per l’analisi, i valori P devono essere interpretati come descrittivi piuttosto che confermativi. Di conseguenza, il livello alfa non è stato aggiustato per i confronti multipli.

Il livello alfa non è stato aggiustato per i confronti multipli.