Abstract
Introduzione. La lipomatosi simmetrica multipla, o malattia di Madelung, è una condizione rara che è caratterizzata da un grande accumulo simmetrico di tessuto adiposo non incapsulato nella parte superiore delle braccia, del collo e delle spalle. L’eziologia della malattia è sconosciuta, con la più alta incidenza nella regione mediterranea. Presentazione del caso. Qui presentiamo un caso di malattia di Madelung con distribuzione simmetrica del grasso in tutto il collo e storia di alcolismo. Il paziente è stato trattato da diverse malattie associate all’alcolismo e ricoverato più volte, ma la diagnosi di malattia di Madelung è stata omessa. La malattia della ghiandola tiroidea è stata esclusa, mentre l’ingrandimento del tessuto adiposo del collo è stato attribuito all’obesità. Conclusioni. Questo studio mette in evidenza i possibili errori diagnostici quando un medico non è a conoscenza di una diagnosi di differenziazione delle masse del collo simmetricamente allargate, soprattutto nelle regioni geografiche con alta incidenza di questa malattia.
1. Background
La lipomatosi simmetrica multipla (MSL) conosciuta anche come malattia di Madelung è una malattia rara caratterizzata dalla crescita di masse non incapsulate di tessuto adiposo. La malattia è stata descritta per la prima volta da Brodie nel 1846 e successivamente da Madelung e Launois nel 1888 e 1898, rispettivamente. Si tratta di una malattia a progressione lenta con eziologia sconosciuta. La malattia di Madelung è spesso associata ad altri disturbi come malattie epatiche, anormale tolleranza al glucosio, iperuricemia, ipotiroidismo, ipertensione e iperlipidemia. Circa il 90% dei pazienti ha una storia di abuso di alcol. La malattia di Madelung è stata anche collegata, anche se molto raramente, all’insorgenza di trasformazione maligna del tessuto adiposo e di tumori orofaringei. A differenza dell’obesità semplice, che è caratterizzata da un aumento generale del grasso corporeo totale, nella malattia di Madelung le masse di grasso sono presenti nelle zone del viso, del collo, della fossa occipitale e delle spalle. Le masse di grasso sono distribuite simmetricamente, mentre le braccia e le gambe distali sono risparmiate. All’inizio, i pazienti di solito si lamentano dei cambiamenti estetici. Più tardi, la maggior parte dei pazienti con la malattia di Madelung soffre di una ridotta mobilità del collo o della compressione delle strutture respiratorie. L’aumento delle masse di grasso può comprimere i tessuti circostanti come i nervi, i vasi e i muscoli del collo, causando così la riduzione delle dimensioni della trachea e dell’esofago che portano all’ostruzione delle vie respiratorie superiori o causano l’apnea ostruttiva del sonno. Altre manifestazioni cliniche includono miopatia progressiva, ostruzione laringea e polineuropatia. Tuttavia, il segno clinico più comune e prominente è la distribuzione simmetrica delle masse di grasso nella zona del collo.
Qui, presentiamo il caso della malattia di Madelung con distribuzione simmetrica del grasso in tutto il collo e storia di alcolismo. Il paziente è stato trattato da diverse malattie associate all’alcolismo e ricoverato più volte, ma la diagnosi di malattia di Madelung è stata omessa. La malattia della ghiandola tiroidea è stata esclusa, mentre l’ingrandimento del tessuto adiposo del collo è stato attribuito all’obesità. Questo studio sottolinea i possibili errori diagnostici quando un medico non è a conoscenza di una diagnosi di differenziazione delle masse del collo simmetricamente ingrandite, soprattutto nelle regioni geografiche con alta incidenza di questa malattia.
2. Presentazione del caso
Un uomo di sessant’anni è stato ricoverato in ospedale perché aveva febbre, dispnea, tosse e dolore al petto. Gli esami clinici e di laboratorio e la radiografia del torace hanno confermato la polmonite. Il paziente ha recuperato completamente dopo un trattamento antibiotico.
Il paziente ha riferito più di 25 anni di abuso di alcol e di fumare due pacchetti di sigarette al giorno e un recente ricovero in ospedale per una pancreatite acuta. La sua storia familiare era irrilevante per le neoplasie e le malattie congenite. Prima di questo ricovero, è stato esaminato a causa del sospetto di una malattia della ghiandola tiroidea. Inoltre, per qualche tempo, ha assunto farmaci per una malattia cronica di insufficienza cardiaca. Ha dichiarato una lenta crescita di una massa sul collo negli ultimi 20 anni. L’esame fisico ha mostrato un ingrandimento bilaterale delle aree retroauricolare, occipitale e della parte superiore della schiena. Il paziente era alto 178 cm e pesava 76 kg, il suo indice di massa corporea era normale (24,0 kg/m2). Le analisi di laboratorio del sangue hanno rivelato concentrazioni elevate di aspartato aminotransferasi (195 U/L), alanina aminotransferasi (290 U/L), gamma glutamiltransferasi (440 U/L), e proteina C reattiva (24,3 mg/L). I trigliceridi e il colesterolo nel sangue erano nella norma. Tutti gli altri risultati di laboratorio erano nei range di riferimento. Sulla base della presentazione clinica e dell’anamnesi del paziente di un lungo abuso di alcol, è stata stabilita la diagnosi di lavoro della malattia di Madelung. La conferma è stata fatta tramite risonanza magnetica (MRI). Una risonanza magnetica cervico-toracica ha mostrato un accumulo di grandi masse sottocutanee bilaterali di tessuto adiposo non incapsulato nelle regioni ventrali e laterali del collo e soprattutto in una regione suboccipitale, che spingeva contro i muscoli atrofici del collo tipici della malattia di Madelung (Figura 1). La biopsia di escissione della massa adiposa del collo ha confermato una massa di tessuto adiposo senza trasformazione maligna. Il paziente non aveva sintomi respiratori o altri sintomi associati alla malattia di Madelung, e quindi il trattamento chirurgico non è stato eseguito. Al paziente è stato consigliato di cessare il consumo di alcol e di visitare regolarmente il medico per monitorare la progressione della malattia.
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Immagine del paziente che mostra la malattia di Madelung con accumulo simmetrico di tessuto lipomatoso nella regione cervicale. L’ingrandimento più prominente è stato trovato nelle aree retroauricolare, occipitale e superiore della schiena ((a)-(c)). Una risonanza magnetica cervico-toracica del collo mostra masse sottocutanee bilaterali di tessuto adiposo non incapsulato nelle regioni ventrale e laterale del collo ((d)-(f)).
3. Discussione
L’eziologia della malattia di Madelung è sconosciuta. Studi recenti suggeriscono che il disordine mitocondriale del tessuto adiposo bruno, o un difetto nella lipolisi stimolata dagli adrenergici, è coinvolto nell’eziologia di questa malattia. La malattia si verifica principalmente nei maschi bianchi (maschio: femmina 15 : 1) della popolazione mediterranea e dell’Europa orientale di età compresa tra 40 e 50 anni. Anche se l’incidenza della malattia non è nota, si ritiene che alcune popolazioni abbiano un’incidenza maggiore, per esempio, il tasso di incidenza per i maschi in Italia è stimato a 1/25 000 . La diagnosi è di solito fatta sulla base della presentazione clinica, della storia della malattia e della tomografia computerizzata (TC) o della risonanza magnetica. Le radiografie del torace di routine possono mostrare un accumulo anomalo simmetrico di massa adiposa. La risonanza magnetica è il miglior strumento diagnostico per valutare la diffusione del tessuto adiposo, la presenza di compressione tracheale, la topografia vascolare all’interno della massa grassa e l’esclusione della malattia maligna sincrona. Tuttavia, la sovrapposizione di un aspetto clinico con altre malattie può talvolta essere fuorviante. Per esempio, la caratteristica distribuzione simmetrica dei lipomi può portare a una diagnosi errata della malattia di Madelung come obesità. Pertanto, per confermare la diagnosi definitiva, dovrebbe essere eseguita la biopsia della massa grassa. La distribuzione tipica consiste in massicci depositi lipomatosi intorno al collo, il che dà le descrizioni classiche del lipoma come anulare colli, “gobba di bufalo”, e “collare di cavallo”. La malattia di Madelung è caratterizzata da una crescita diffusa, simmetrica, indolore, non incapsulata e irreversibile della lipomatosi. Una delle possibili ragioni per l’errata diagnosi di questa malattia è probabilmente il fatto che non ci sono rigidi criteri di inclusione per quanto riguarda la localizzazione e le dimensioni dei lipomi nella malattia di Madelung perché i rapporti sono scarsi in letteratura. Uno dei criteri più significativi rimane l’assenza di una capsula insieme alla localizzazione tipica. Poiché la malattia progredisce lentamente, il ritardo nella diagnosi e l’errore di diagnosi sono possibili nella prima fase della malattia, quando i sintomi e i segni non sono cospicui, fino alla comparsa di un aspetto grottesco. Nel nostro caso, il paziente è stato curato da pancreatite, polmonite e lesione del fegato, e per qualche tempo è stato esaminato per il sospetto di una malattia della ghiandola tiroidea. In seguito, l’ingrandimento del tessuto adiposo è stato attribuito all’adiposità. Tuttavia, la tipica presentazione clinica e la storia di abuso di alcol a lungo termine del paziente non sono state prese in considerazione. Durante il ricovero nel nostro istituto, la diagnosi è stata fatta sulla base della presentazione clinica e della storia del paziente, mentre la diagnosi definitiva è stata confermata dalla risonanza magnetica che mostra una massa adiposa simmetrica non incapsulata e l’atrofia del muscolo del collo e dalla biopsia di escissione della massa adiposa del collo, che ha mostrato una massa di tessuto adiposo senza inclusioni di altri tipi di cellule. Il trattamento della malattia di Madelung è insoddisfacente. La perdita di peso e la cessazione del consumo di alcol non hanno fondamentalmente alcun effetto sulla crescita delle masse lipomatose. Inoltre, non esiste un trattamento medico efficace, mentre la liposuzione è proposta nei pazienti con masse più piccole. L’escissione chirurgica è un trattamento di scelta nei pazienti con masse più grandi o con gravi deformità estetiche e sindromi da compressione. C’è spesso una recidiva delle masse dopo la liposuzione e l’escissione.
4. Conclusione
Aumentare la consapevolezza della presenza di questa rara malattia nella nostra comunità medica, come una regione geografica con alta incidenza, potrebbe prevenire diagnosi errate e gestione fuorviante. L’aspetto unico della malattia di Madelung dovrebbe rendere semplice la diagnosi differenziale, soprattutto quando i medici sono consapevoli di questa condizione. Inoltre, il rinvio della diagnosi è più pronunciato se un medico non è informato su questa entità patologica e quando malattie simultanee complicano la presentazione clinica. Pertanto, ingrossamenti grandi, simmetrici e bilaterali nelle regioni della testa, del collo e delle spalle dovrebbero essere considerati nel senso della malattia di Madelung soprattutto nelle regioni geografiche con maggiore incidenza come il bacino mediterraneo.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e qualsiasi immagine di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
Tutti gli autori tranne Emina Nakas-Icindic sono impiegati presso la Clinica di Medicina Interna dell’Università di Mostar School of Medicine e hanno conferito sulla diagnosi e sul trattamento del paziente. I dati sono stati analizzati e interpretati principalmente da Emina Nakas-Icindic. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.